高血糖會招致各種各樣的併發症，「糖尿病周圍神經病變（DPN）」就是其中之一，它又可進一步分為感覺神經病變、運動神經病變、自主神經病變等多種類型，而最常見、最棘手的當屬「痛性糖尿病周圍神經病變（PDPN）」。
是一種臨床常見的神經病理性疼痛，以肢體遠端受累為主，下肢比上肢多見，患者可有針扎樣疼痛、燒灼樣疼痛、撕裂樣疼痛、觸碰敏感性疼痛等多種臨床表現，疼痛往往在夜間加重。
倘若症狀得不到有效控制，會導致病人睡眠障礙、煩躁不安、睏倦疲憊，從而嚴重影響病人的生活質量，使病人產生焦慮、抑鬱甚至自殺傾向。正所謂「甜」至深處，「痛」到憂傷。
對於痛性糖尿病周圍神經病變（PDPN），主張標本兼治。「病因治療」以控制血糖、營養神經、改善微循環、抗氧化應激為主；「對症治療」主要是緩解病人疼痛，後者往往也是臨床治療的難點，下面重點談談這方面的問題。
用於治療 PDPN 的止痛藥物主要有三大類：①抗驚厥藥物（即抗癲癇藥物）；②抗抑鬱藥物；③麻醉性鎮痛藥物（這裡主要指弱阿片類鎮痛藥）。
其它還有外敷的止痛藥，如辣椒素軟膏、利多卡因乳膏等等。
至於「非甾體抗炎藥物」，目前尚無足夠的證據證明其可以減輕 PDPN 患者的疼痛。
客觀地講，儘管用於 PDPN 的止痛藥物不少，但尚缺乏有臨床特效同時安全性高的藥物。
目前被國內外指南推薦用於治療 PDPN 的一線止痛藥物主要包括抗驚厥藥物中普瑞巴林、加巴噴丁，抗抑鬱藥物中的阿米替林、度洛西丁、文拉法辛；至於麻醉性止痛藥物（主要指曲馬多、羥考酮等弱阿片類止痛藥）只是作為二線藥物使用。
一線藥物
1. 加巴噴丁
起始劑量為 100 mg tid，根據病情需要可逐漸加至 300 mg tid，最大用量為 1800 mg/天。
該藥安全性較高，極少出現嚴重不良反應，常見不良反應有嗜睡、眩暈、共濟失調、周圍性水腫等等。
2. 普瑞巴林
起始劑量為 75 mg bid，常規用量為 150 mg bid，最大用量為 600 mg/d。
副作用與加巴噴丁相似，但其鎮痛效果及安全性均優於加巴噴丁，是首個被美國 FDA 和歐盟推薦用於治療 PDPN 的藥物。
3. 阿米替林
屬於經典的三環類抗抑鬱藥，規格是 25 mg/片。起始劑量為 12.5～25 mg，2～3 次/天，根據病情需要可逐漸加至 150 mg/天。
該藥不僅能緩解疼痛，而且還可以改善患者的焦慮和抑鬱情緒。其鎮痛作用獨立於改善情緒，但是起效慢，往往需要 1～2 周見效。副作用主要有口乾、便秘、尿儲留、視物模糊、心悸等抗膽鹼能副作用，此外還可導致「體位性低血壓」。
4. 度洛西丁
5-羥色胺（5-HT）及去甲腎上腺素（NE）再攝取雙重抑制劑，是一種新型抗抑鬱藥。度洛西汀有明顯的直接鎮痛作用，且不依賴其抗抑鬱作用。
該藥有 30 mg/片和 60 mg/片兩種規格。起始劑量為 30 mg/d，根據病情需要可逐漸加至 60 mg/d。
最常見的不良反應包括噁心、頭暈、嗜睡、多汗、口乾、便秘、血壓升高等。度洛西丁是除普瑞巴林之外，第二個被美國 FDA 批准用於治療 PDPN 的藥物，其療效與普瑞巴林相當。
5. 文拉法辛
也屬於 5-HT 及 NE 再攝取雙重抑制劑，規格是 75 mg/片。起始劑量為 75 mg/d，根據病情需要可逐漸加至 150～225 mg/d。
副作用與度洛西丁類似，止疼效果略遜於度洛西汀。
二線藥物
1. 曲馬多
一般將其歸於「非阿片類中樞鎮痛藥」，但其與中樞阿片受體有很弱的親和力，故有些專家也將其歸為「弱阿片類藥物」，目前我國按二類精神藥品管理，適用於中、重度疼痛，曲馬多引起藥物依賴的風險較小。
最常見的不良反應包括嗜睡、便秘、眩暈、噁心和體位性低血壓，多發生於加量過快時。
臨床常用的是曲馬多緩釋片（100 mg/片），起始劑量為 100 mg qd 或 bid，根據病情可逐漸增加至 200 mg bid。
2. 羥考酮
為中等效力的半合成阿片類鎮痛藥（即麻醉性止痛藥），通過激動中樞神經系統的阿片受體而產生鎮痛、鎮靜作用。鎮痛效力及維持時間與嗎啡類似，略強於曲馬多，用於緩解持續的中、重度疼痛。
臨床常用的是羥考酮緩釋片（奧施康定），初始劑量為 50 mg，q12 h，根據病情可逐漸增加至 200 mg，q12 h。
①使用前要了解上述各種藥物的作用特點、不良反應、適應證、禁忌證以及用法用量。
②選擇藥物時，一般應遵循「先一線、後二線，先單藥、後聯合」的原則。抗癲癇藥物目前被認為是治療痛性糖尿病周圍神經病變最有效的藥物，尤其是普瑞巴林，可以作為單藥治療的首選。
普瑞巴林（一線藥物）與曲馬多（二線藥物）聯用在減輕疼痛方面效果很好，不失為一對理想搭檔，此外，普瑞巴林與度洛西丁也是一對不錯的組合。
③使用藥物時，應遵循「小量開始、逐漸加量、緩慢減停」的原則。
④服用普瑞巴林或加巴噴丁時，為避免頭暈及嗜睡，首劑應睡前服藥，每 3～7 天調量 1 次，不能馬上停藥，至少需要 1 周的時間逐漸減量直至停藥。
⑤阿米替林首劑也應睡前服用，注意防止「體位性低血壓」，有缺血性心臟病、急性心梗或前列腺肥大者禁用。此外，該藥可能導致或加重認知障礙和共濟失調。
⑥長期使用阿片類藥物（如羥考酮）有可能產生依賴性，故通常使用不超過 8 周。一旦神經病理性疼痛病因去除或疼痛緩解後，應緩慢減少藥量直至停藥。曲馬多儘管成癮性小, 但也會產生一定的依賴性，故也不宜長期服用。
⑦曲馬多不能和 5-羥色胺能藥物（包括 5-HT 及 NE 再攝取抑制劑，如文拉法辛和度洛西汀）同時使用，以避免「5-羥色胺症候群」風險。
⑧藥物起效往往需要一定的時間並且達到一定的劑量，這裡面個體差異很大，很多患者療效不好不是藥物無效，而是因為沒達到治療量。因此，治療不能急於求成，頻繁換藥。
「痛性糖尿病周圍神經病變」一直以來都是臨床非常棘手的難題，對於本病目前尚缺乏特效治療藥物，因此，早期診斷、及早期預防就顯得尤為重要。
除了要合理、規範地使用止痛藥物之外，病因治療同樣不可忽視，只有標本兼治，才有望取得滿意的臨床效果。
相關閱讀
糖尿病周圍神經痛藥物治療
糖尿病周圍神經痛（DPNP）藥物治療主要有度洛西汀、普瑞巴林和加巴噴丁。
臨床上常用的治療周圍神經痛方案則有度洛西汀、普瑞巴林和度洛西汀聯合加吧噴丁。雖然這三種藥物各自的安全性和耐受性之前已經有研究做過比較，但是作為臨床上常用的三種治療方案之間的比較並沒有進行過。
因此，來自美國的 G. Irving 近期發表文章闡述了臨床上這三種常用的治療方案間的安全性和耐受性，以期能夠在臨床上提供更廣泛的治療選擇。
這項研究所採用的病例是之前一個研究的數據再分析，主要入組的是服用 5 周以上加巴噴丁（900mg/ 天）仍舊存在疼痛的病人；此次再分析主要是闡明這三種治療方案的安全性和耐受性。
結果表明：三種治療方案病人都能夠堅持服藥。因為副作用而中斷服藥在度洛西汀更多（19.6%） vs 普瑞巴林組（10.4%）；而度洛西汀組和度洛西汀 + 加巴噴丁組（13.3%）間並沒有區別；普瑞巴林組和度洛西汀 + 加巴噴丁組也沒有區別。
各組副作用的發生具體為：噁心、失眠、多汗、食慾下降在度洛西汀組較普瑞巴林組更常見，頭暈在度洛西汀組較度洛西汀 + 加巴噴丁組更常見。
外周水腫在普瑞巴林組較度洛西汀和度洛西汀 + 加吧噴丁組都常見（都≤0.001）；頭暈、多汗、食慾下降、嘔吐度洛西汀 + 加巴噴丁組和普瑞巴林組比較則在前一組更常見（每個副作用都是 p≤0.05）。
在隨訪結束時，體重的改變在三組之間也有統計學意義，普瑞巴林組為增重 1.0±0.04kg，度洛西汀和度洛西汀 + 加巴噴丁組體重則為分別下降 2.39 ± 0.04 kg、1.06±0.04 kg。
總之，研究表明這三種治療方案總體上都是安全的和可耐受的。
知識複習：
度洛西汀是第一個被 FDA 批准用於治療 DPNP 的藥物。 該藥是一種 5-HT/4 去甲腎上腺素再攝取抑制劑 (SNRI) , 通過抑制 5-HT4 和去甲腎上腺素再攝取來提高這些神經遞質的含量，起到緩解疼痛的作用；半衰期較長， 大約 12h，建議 1 日服用 1 次。
普瑞巴林也是被 FDA 通過的用於治療糖尿病周圍神經痛的藥物；主要用於焦慮、DPNP、皰疹後神經痛、纖維肌痛症候群和癲癇的輔助治療。
加巴噴丁是 FDA 通過用於治療皰疹後神經痛，雖然沒有被 FDA 通過用於治療 DPNP，但是在臨床上則已被廣泛應用於 DPNP；其機制和普瑞巴林類似。
在奧蘭多進行的隨機臨床研究表明，素食飲食可減輕糖尿病神經痛。
責任醫療議事委員會的安妮·邦納博士和護理學碩士卡洛琳·特拉普指出，DINE研究包含15個2型糖尿病伴神經痛的病人，被隨機分成兩組，一組行素食飲食和服維生素B12，一組只服維生素B12，前者對疼痛改善更明顯。
在美國糖尿病教育者協會的會議上，他們發布了研究結果。
邦納指出：「糖尿病性周圍神經病變往往診斷不出，因為醫生對此也束手無策。我們想知道，在隨機對照實驗條件下，低脂純素飲食對糖尿病周圍神經痛的療效是否與眾不同。」
時下糖尿病神經病變的療法已應用於半數的2型糖尿病患者，邦納注意到該療法只針對疼痛，而非疼痛的潛在病因。
克蘭和桑普爾之前做過觀察性研究，對象是21位糖尿病神經痛患者，結果表明低脂高纖維飲食一個月後，受試者們平均減重11磅，其中81%的人疼痛完全緩解。
大部分受試者可減少糖尿病和高血壓的藥量。
為了探究在隨機對照試驗中的結果，邦納和特拉普開展了DINE研究（慢性糖尿病神經痛的飲食幹預），對象是15名2型糖尿病伴神經痛患者，女性、大學以上學歷佔半數，平均年齡57歲。
患者們被任意分為兩組，一組行低脂高纖維素食，加服維生素B12，一組僅服維生素B12。邦納發現，糖尿病人缺乏維生素B12，尤其是服用二甲雙胍的。
實驗組只能吃素食，食用油和堅果之類必須限制到每天20到30克，纖維素每天至少40克，還應該選擇低血糖指數的食物。
邦納稱，因為高纖維食物熱量低，所以食入量不做限制。
參加DINE研究的患者每周參加營養課，共20次，內容有營養教育、社會關懷、烹飪示範和推薦食物示例。
邦納指出實驗組與對照組（P=0.04）相比，McGill疼痛量表得分大大好轉。
同時他們的身高體重指數與對照組患者來說降低很多。
實驗組的其他指標也得到改善。雖然還不能改善到基線，但比對照組要好很多。
邦納稱，改善包括降低膽固醇，不能確定原因是飲食幹預還是停止服用脂類藥物。但是對照組的人卻加量服用脂類藥物，所以是人為因素造成膽固醇降低。
HbA1c值也明顯好轉，但在研究結束時變化不大，這可能是有類似效果的藥物治療造成。
實驗組的NTSS-6評分和生活質量評分得到改善，但最終卻表現不明顯，可能是因為樣本量太少，或者是參與研究對對照組患者造成影響。
儘管這樣，研究者們認為，實驗證明了飲食幹預對治療糖尿病神經痛的可能性。他們打算隨訪患者一年，獲取遠期數據。
特拉普補充道，她向實驗組患者介紹研究時，並沒有用「素食」這個詞，因為它給人壓力：「它會馬上令人失去興趣，人們對此感到反感。」她稱之為「植物性飲食」，患者們似乎更樂於接受。
邦納和塔拉普之間宣布沒有經濟利益關係。
糖尿病用藥口訣記憶
一次看懂 糖尿病的化驗單
重磅│糖尿病降糖標準變了！
動畫演示：5分鐘看懂2型糖尿病
醫學漫畫告訴你，糖尿病是這樣形成的！
號外！我國第一個糖尿病膳食指南發布了！
看圖讀指南丨1型糖尿病，這樣用胰島素最合理！
看完記得分享哦
《HAOYISHENG》為旗下超 100萬讀者誠邀廣大界友分享您的佳作，讓更多醫生受益，歡迎廣大醫師投稿：980151516@qq.com，另如有版權爭議或頻道建議與需要均可在頻道後臺留言或直接加小編QQ（980151516）或者微信溝通，謝謝！