公衛人必知60問合集來了!值得收藏|公衛|合集|必知|患者|隨訪|服務...

來源 | 基層醫師公社整理

最近不少地區在組織公衛考核工作，為能幫助大家順利通過考核，基層醫師公社陸續為大家整理了四期「公衛人必知60問」，今天為大家全部奉上，需要的小夥伴趕快把這個合集收藏起來吧！

一、健康教育內容

1.宣傳普及《中國公民健康素養——基本知識與技能（2015年版）》。配合有關部門開展公民健康素養促進行動。

2.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長等人群進行健康教育。

3.開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、限酒、科學就醫、合理用藥、戒毒等健康生活方式和可幹預危險因素的健康教育。

4.開展心腦血管、呼吸系統、內分泌系統、腫瘤、精神疾病等重點慢性非傳染性疾病和結核病、肝炎、愛滋病等重點傳染性疾病的健康教育。

5.開展食品衛生、職業衛生、放射衛生、環境衛生、飲水衛生、學校衛生和計劃生育等公共衛生問題的健康教育。

6.開展突發公共衛生事件應急處置、防災減災、家庭急救等健康教育。

7.宣傳普及醫療衛生法律法規及相關政策。

二、預防接種管理內容      

1.及時為轄區內所有居住 滿3個月的0～6歲兒童 建立預防接種證和預防接種卡（簿）等兒童預防接種檔案。

2.採取預約、通知單、電話、手機簡訊、網絡、廣播通知等適宜方式，通知兒童監護人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關要求。在邊遠山區、海島、牧區等交通不便的地區，可採取入戶巡迴

3.每半年對轄區內兒童的預防接種卡（簿）進行1次核查和整理，查缺補漏，並及時進行補種。

三、三查七對內容      

三查 ：檢查受種者健康狀況和接種禁忌證，查對預防接種卡（簿）與兒童預防接種證，檢查疫苗、注射器外觀與批號、效期。

七對 ：核對受種對象姓名、年齡、疫苗品名、規格、劑量、接種部位、接種途徑。

四、預防接種後的工作

告知兒童監護人，受種者在接種後 應在留觀室觀察30分鐘 。

接種後及時在預防接種證、卡（簿）上記錄，與兒童監護人預約下次接種疫苗的種類、時間和地點。有條件的地區錄入計算機並進行網絡報告。

五、預防接種服務要求  

（一）接種單位必須為區縣級衛生計生行政部門指定的預防接種單位，並具備有《疫苗儲存和運輸管理規範》規定的冷藏設施、設備和冷藏保管制度，按照要求進行疫苗的領發和冷鏈管理，保證疫苗質量。

（二）應按照《疫苗流通和預防接種管理條例》、《預防接種工作規範》、《全國疑似預防接種異常反應監測方案》等相關規定做好預防接種服務工作，承擔預防接種的人員應當具備執業醫師、執業助理醫師、執業護士或者鄉村醫生資格，並經過縣級或以上衛生計生行政部門組織的預防接種專業培訓，考核合格後持證方可上崗。

（三）基層醫療衛生機構應積極通過公安、鄉鎮（街道）、村（居）委會等多種渠道，利用提供其他醫療服務、發放宣傳資料、入戶排查等方式，向預防接種服務對象或監護人傳播相關信息，主動做好轄區內服務對象的發現和管理。

（四）根據預防接種需要，合理安排接種門診開放頻率、開放時間和預約服務的時間，提供便利的接種服務。

六、新生兒家庭訪視內容

新生兒出院後1周內 ，醫務人員到新生兒家中進行，同時進行產後訪視。

了解出生時情況、預防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區應了解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環境，重點詢問和觀察餵養、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發育等情況。

為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進行體格檢查，同時建立《母子健康手冊》。

根據新生兒的具體情況，對家長進行餵養、發育、防病、預防傷害和口腔保健指導。如果發現新生兒未接種卡介苗和第1劑B肝疫苗，提醒家長儘快補種。

如果發現新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫療保健機構補篩。

對於低出生體重、早產、雙多胎或有出生缺陷等具有高危因素的新生兒根據實際情況增加家庭訪視次數。

七、新生兒滿月健康管理內容

新生兒出生後28～30天 ，結合接種B肝疫苗第二針，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心進行隨訪。

重點詢問和觀察 新生兒的餵養、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長、頭圍測量、體格檢查，對家長進行餵養、發育、防病指導。

八、嬰幼兒健康管理內容

滿月後的隨訪服務均應在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心進行，偏遠地區可在村衛生室、社區衛生服務站進行， 時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。

有條件的地區，建議結合兒童預防接種時間增加隨訪次數。服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒餵養、患病等情況，進行體格檢查，做生長發育和心理行為發育評估，進行科學餵養（合理膳食）、生長發育、疾病預防、預防傷害、口腔保健等健康指導。

在嬰幼兒6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規（或血紅蛋白）檢測。在6、12、24、36月齡時使用行為測聽法分別進行1次聽力篩查。

在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌症，若無，體檢結束後接受預防接種。

九、學齡前兒童健康管理內容

為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務。 散居兒童的健康管理服務應在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心進行，集居兒童可在託幼機構進行。

每次服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進行體格檢查和心理行為發育評估，血常規（或血紅蛋白）檢測和視力篩查，進行合理膳食、生長發育、疾病預防、預防傷害、口腔保健等健康指導。

在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌症，若無，體檢結束後接受疫苗接種。

十、0-6歲兒童健康問題處理

對健康管理中發現的有營養不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應當分析其原因，給出指導或轉診的建議。

對心理行為發育偏異、口腔發育異常（唇顎裂、誕生牙）、齲齒、視力低常或聽力異常兒童等情況應及時轉診並追蹤隨訪轉診後結果。

十一、孕早期健康管理內容

孕13周前為孕婦建立《母子健康手冊》，並進行第1次產前檢查。

1.進行孕早期健康教育和指導。

2.孕13周前由孕婦居住地的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建立《母子健康手冊》。

3.孕婦健康狀況評估：詢問既往史、家族史、個人史等，觀察體態、精神等，並進行一般體檢、婦科檢查和血常規、尿常規、血型、肝功能、腎功能、B型肝炎，有條件的地區建議進行血糖、陰道分泌物、梅毒血清學試驗、HIV抗體檢測等實驗室檢查。

4.開展孕早期生活方式、心理和營養保健指導，特別要強調避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時告知和督促孕婦進行產前篩查和產前診斷。

5.根據檢查結果填寫第1次產前檢查服務記錄表，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌症或嚴重併發症的孕婦，及時轉診到上級醫療衛生機構，並在2周內隨訪轉診結果。

十二、孕中期健康管理內容

1.進行孕中期 （孕16～20周、21～24周各一次） 健康教育和指導。

2.孕婦健康狀況評估：通過詢問、觀察、一般體格檢查、產科檢查、實驗室檢查對孕婦健康和胎兒的生長發育狀況進行評估，識別需要做產前診斷和需要轉診的高危重點孕婦。

3.對未發現異常的孕婦，除了進行孕期的生活方式、心理、運動和營養指導外，還應告知和督促孕婦進行預防出生缺陷的產前篩查和產前診斷。

4.對發現有異常的孕婦，要及時轉至上級醫療衛生機構。出現危急徵象的孕婦，要立即轉上級醫療衛生機構，並在2周內隨訪轉診結果。

十三、孕晚期健康管理內容

1.進行孕晚期 （孕28～36周、37～40周各一次） 健康教育和指導。

2.開展孕產婦自我監護方法、促進自然分娩、母乳餵養以及孕期併發症、合併症防治指導。

3.對隨訪中發現的高危孕婦應根據就診醫療衛生機構的建議督促其酌情增加隨訪次數。隨訪中若發現有高危情況，建議其及時轉診。

十四、產後訪視內容

鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）在收到分娩醫院轉來的產婦分娩信息後應於產婦出院後1周內到產婦家中進行產後訪視，進行產褥期健康管理，加強母乳餵養和新生兒護理指導,同時進行新生兒訪視。 

1.通過觀察、詢問和檢查，了解產婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會陰或腹部傷口恢復等情況。

2.對產婦進行產褥期保健指導，對母乳餵養困難、產後便秘、痔瘡、會陰或腹部傷口等問題進行處理。

3.發現有產褥感染、產後出血、子宮復舊不佳、妊娠合併症未恢復者以及產後抑鬱等問題的產婦，應及時轉至上級醫療衛生機構進一步檢查、診斷和治療。

4.通過觀察、詢問和檢查了解新生兒的基本情況。

十五、產後42天健康檢查內容

1.鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為正常產婦做產後健康檢查，異常產婦到原分娩醫療衛生機構檢查。

2.通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時進行輔助檢查對產婦恢復情況進行評估。

3.對產婦應進行心理保健、性保健與避孕、預防生殖道感染、純母乳餵養6個月、產婦和嬰幼營養等方面的指導。

十六、孕產婦管理服務要求

（一 ）開展孕產婦健康管理的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心應當具備服務所需的基本設備和條件。

（二）按照國家孕產婦保健有關規範要求，進行孕產婦全程追蹤與管理工作，從事孕產婦健康管理服務工作的人員應取得相應的執業資格，並接受過孕產婦保健專業技術培訓。

（三）加強與村（居）委會、婦聯相關部門的聯繫，掌握轄區內孕產婦人口信息。

（四）加強宣傳，在基層醫療衛生機構公示免費服務內容，使更多的育齡婦女願意接受服務，提高早孕建冊率。

（五）每次服務後及時記錄相關信息，納入孕產婦健康檔案。

（六）積極運用中醫藥方法（如飲食起居、情志調攝、食療藥膳、產後康復等），開展孕期、產褥期、哺乳期保健服務。

（七）有助產技術服務資質的基層醫療衛生機構在孕中期和孕晚期對孕產婦各進行2次隨訪。沒有助產技術服務資質的基層醫療衛生機構督促孕產婦前往有資質的機構進行相關隨訪。

十七、老年人健康管理服務內容

（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛鍊、飲食、吸菸、飲酒、慢性疾病常見症狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

（三）輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能（血清穀草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。

（四）健康指導。告知評價結果並進行相應健康指導。

1.對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應的慢性病患者健康管理。

2.對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應及時治療或轉診。

3.對發現有異常的老年人建議定期複查或向上級醫療機構轉診。

4.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏鬆預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。

5.告知或預約下一次健康管理服務的時間。

十八、老年人健康管理服務要求

（一）開展老年人健康管理服務的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。

（二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯繫，掌握轄區內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人願意接受服務。

（三）每次健康檢查後及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見《居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。對於已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。

（四）積極應用中醫藥方法為老年人提供養生保健、疾病防治等健康指導。

十九、高血壓患者健康管理篩查

1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。

2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素後預約其複查，非同日3次測量血壓均高於正常，可初步診斷為高血壓。建議轉診到有條件的上級醫院確診並取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

3. 如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導：

（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2

腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖

（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；

（4）長期膳食高鹽；

（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；

（6）年齡≥55歲。

二十、高血壓患者健康管理隨訪評估內容

對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

（1）測量血壓並評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、噁心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處於妊娠期或哺乳期同時血壓高於正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。

（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸菸、飲酒、運動、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況。

二十一、高血壓患者健康管理分類幹預內容

（1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg 以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90 mmHg基礎上再適當降低）、無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現血壓控制不滿意，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

（4）對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

二十二、高血壓患者健康管理服務要求

（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯繫，保證管理的連續性。

（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規範培訓後，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

（四）發揮中醫藥在改善臨床症狀、提高生活質量、防治併發症中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。

（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民願意接受服務。

（六）每次提供服務後及時將相關信息記入患者的健康檔案。

二十三、2型糖尿病患者健康管理隨訪評估內容

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

（1）測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食慾減退、噁心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高於正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。

（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸菸、飲酒、運動、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。

二十四、2型糖尿病患者健康管理分類幹預內容

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約下一次隨訪。 

（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。

（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

二十五、2型糖尿病患者健康體檢內容

對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。    

二十六、2型糖尿病患者健康管理服務要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應主動與患者聯繫，保證管理的連續性。

（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握轄區內居民２型糖尿病的患病情況。

（四）發揮中醫藥在改善臨床症狀、提高生活質量、防治併發症中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務。

（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者願意接受服務。

（六）每次提供服務後及時將相關信息記入患者的健康檔案。

二十七、嚴重精神障礙患者管理隨訪內容        

對應管理的嚴重精神障礙患者 每年至少隨訪4次 。

每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問和評估患者的軀體疾病、社會功能情況、用藥情況及各項實驗室檢查結果等。

二十八、嚴重精神障礙患者危險性評估分級     

0級：無符合以下1-5級中的任何行為。

1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。

2級：打砸行為，局限在家裡，針對財物，能被勸說制止。

3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。

4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）。

5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家裡還是公共場合。

二十九、嚴重精神障礙患者分類幹預內容

根據患者的危險性評估分級、社會功能狀況、精神症狀評估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類幹預。

1.病情不穩定患者。 若危險性為3～5級或精神症狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對症處理後立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，2周內了解其治療情況。對於未能住院或轉診的患者，聯繫精神專科醫師進行相應處置，並在居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪。

2.病情基本穩定患者。 若危險性為1～2級，或精神症狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體症狀惡化，分別採取在規定劑量範圍內調整現用藥物劑量和查找原因對症治療的措施，2周時隨訪，若處理後病情趨於穩定者，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；未達到穩定者，應請精神專科醫師進行技術指導，1個月時隨訪。

3.病情穩定患者。 若危險性為0級，且精神症狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處於一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。

4.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。

三十、嚴重精神障礙患者管理服務要求

（一）配備接受過嚴重精神障礙管理培訓的專（兼）職人員，開展本規範規定的健康管理工作。

（二）與相關部門加強聯繫，及時為轄區內新發現的嚴重精神障礙患者建立健康檔案並根據情況及時更新。

（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（四）加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行社會功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。

三十一、肺結核患者健康管理首次入戶隨訪內容

1.確定督導人員，督導人員優先為醫務人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導人員患者的「肺結核患者治療記錄卡」或「耐多藥肺結核患者服藥卡」的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和複診。

2.對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。

3.對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。

4.告訴患者出現病情加重、嚴重不良反應、併發症等異常情況時，要及時就診。

若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業機構報告。

三十二、肺結核患者健康管理隨訪內容

對於由醫務人員督導的患者，醫務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；對於由家庭成員督導的患者， 基層醫療衛生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續期或非注射期內每1個月隨訪1次。

1.評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況。

2.對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的症狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。

三十三、肺結核患者健康管理分類幹預內容

1.對於能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續督導服藥，並預約下一次隨訪時間。

2.患者未按定點醫療機構的醫囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數超過1周及以上，要及時向上級專業機構進行報告。

3.對出現藥物不良反應、併發症或合併症的患者，要立即轉診，2周內隨訪。

4.提醒並督促患者按時到定點醫療機構進行複診。

三十四、肺結核患者健康管理服務要求

（一）在農村地區，主要由村醫開展肺結核患者的健康管理服務。

（二）肺結核患者健康管理醫務人員需接受上級專業機構的培訓和技術指導。

（三）患者服藥後，督導人員按上級專業機構的要求，在患者服完藥後在「肺結核患者治療記錄卡」/「耐多藥肺結核患者服藥卡」中記錄服藥情況。患者完成療程後,要將「肺結核患者治療記錄卡」/「耐多藥肺結核患者服藥卡」交上級專業機構留存。

（四）提供服務後及時將相關信息記入「肺結核患者隨訪服務記錄表」，每月記入1次，存入患者的健康檔案,並將該信息與上級專業機構共享。

（五）管理期間如發現患者從本轄區居住地遷出，要及時向上級專業機構報告。

三十五、中醫藥健康管理服務內容

每年為65歲及以上老年人提供1次中醫藥健康管理服務 ，內容包括中醫體質辨識和中醫藥保健指導。

（一）中醫體質辨識

按照老年人中醫藥健康管理服務記錄表前33項問題採集信息，根據體質判定標準進行體質辨識，並將辨識結果告知服務對象。

（二）中醫藥保健指導

根據不同體質從情志調攝、飲食調養、起居調攝、運動保健、穴位保健等方面進行相應的中醫藥保健指導。

三十六、中醫藥健康管理服務要求

（一）開展老年人中醫藥健康管理服務可結合老年人健康體檢和慢性病患者管理及日常診療時間。

（二）開展老年人中醫藥健康管理服務的鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）應當具備相應的設備和條件。有條件的地區應利用信息化手段開展老年人中醫藥健康管理服務。

（三）開展老年人中醫體質辨識工作的人員應當為接受過老年人中醫藥知識和技能培訓的衛生技術人員。開展老年人中醫藥保健指導工作的人員應當為中醫類別執業（助理）醫師或接受過中醫藥知識和技能專門培訓能夠提供上述服務的其他類別醫師（含鄉村醫生）。

（四）服務機構要加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯繫，掌握轄區內老年人口信息變化。

（五）服務機構要加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人願意接受服務。

（六）每次服務後要及時、完整記錄相關信息，納入老年人健康檔案。

三十七、0～36個月兒童中醫藥健康管理服務內容

（一）向家長提供兒童中醫飲食調養、起居活動指導；

（二）在兒童6、12月齡給家長傳授摩腹和捏脊方法；在18、24月齡傳授按揉迎香穴、足三裡穴的方法；在30、36月齡傳授按揉四神聰穴的方法。

三十八、如何做好傳染病和突發公共衛生事件相關信息報告？

1.報告程序與方式。 具備網絡直報條件的機構，在規定時間內進行傳染病和/或突發公共衛生事件相關信息的網絡直報；不具備網絡直報條件的，按相關要求通過電話、傳真等方式進行報告，同時向轄區縣級疾病預防控制機構報送《傳染病報告卡》和/或《突發公共衛生事件相關信息報告卡》。

2.報告時限。 發現甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、伊波拉出血熱、人感染禽流感、寨卡病毒病、黃熱病、拉沙熱、裂谷熱、西尼羅病毒等新發輸入傳染病人和疑似病人，或發現其他傳染病、不明原因疾病暴發和突發公共衛生事件相關信息時，應按有關要求於2小時內報告。發現其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規定報告的傳染病病原攜帶者，應於24小時內報告。

3.訂正報告和補報。 發現報告錯誤，或報告病例轉歸或診斷情況發生變化時，應及時對《傳染病報告卡》和/或《突發公共衛生事件相關信息報告卡》等進行訂正；對漏報的傳染病病例和突發公共衛生事件，應及時進行補報。

三十九、傳染病和突發公共衛生事件處理

1.病人醫療救治和管理。 按照有關規範要求，對傳染病病人、疑似病人採取隔離、醫學觀察等措施，對突發公共衛生事件傷者進行急救，及時轉診，書寫醫學記錄及其他有關資料並妥善保管，尤其是要按規定做好個人防護和感染控制，嚴防疫情傳播。

2.傳染病密切接觸者和健康危害暴露人員的管理。 協助開展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤、查找，對集中或居家醫學觀察者提供必要的基本醫療和預防服務。

3.流行病學調查。 協助對本轄區病人、疑似病人和突發公共衛生事件開展流行病學調查，收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關信息。

4.疫點疫區處理。 做好醫療機構內現場控制、消毒隔離、個人防護、醫療垃圾和汙水的處理工作。協助對被汙染的場所進行衛生處理，開展殺蟲、滅鼠等工作。

5.應急接種和預防性服藥。 協助開展應急接種、預防性服藥、應急藥品和防護用品分發等工作，並提供指導。

6.宣傳教育 。根據轄區傳染病和突發公共衛生事件的性質和特點，開展相關知識技能和法律法規的宣傳教育。

四十、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理的服務要求？

（一）鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）應按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《國家突發公共衛生事件應急預案》等法律法規要求，建立健全傳染病和突發公共衛生事件報告管理制度，協助開展傳染病和突發公共衛生事件的報告和處置。

（二）鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）要配備專（兼）職人員負責傳染病疫情及突發公共衛生報告管理工作，定期對工作人員進行相關知識和技能的培訓。

（三）鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）要做好相關服務記錄，《傳染病報告卡》和《突發公共衛生事件相關信息報告卡》應至少保留3年。

四十一、如何做好傳染病疫情和突發公共衛生事件風險管理？

在疾病預防控制機構和其他專業機構指導下，鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）協助開展傳染病疫情和突發公共衛生事件風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應急預案制（修）訂。突發公共衛生事件是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。          

四十二、衛生計生監督協管服務服務內容有哪些？

（一）食源性疾病及相關信息報告

發現或懷疑有食源性疾病、食品汙染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告。

（二）飲用水衛生安全巡查

協助衛生計生監督執法機構對農村集中式供水、城市二次供水和學校供水進行巡查，協助開展飲用水水質抽檢服務，發現異常情況及時報告；協助有關專業機構對供水單位從業人員開展業務培訓。

（三）學校衛生服務

協助衛生計生監督執法機構定期對學校傳染病防控開展巡訪，發現問題隱患及時報告；指導學校設立衛生宣傳欄，協助開展學生健康教育。協助有關專業機構對校醫（保健教師）開展業務培訓。

（四）非法行醫和非法採供血信息報告

協助定期對轄區內非法行醫、非法採供血開展巡訪，發現相關信息及時向衛生計生監督執法機構報告。

計劃生育相關信息報告。協助衛生計生監督執法機構定期對轄區內計劃生育機構計劃生育工作進行巡查，協助對轄區內與計劃生育相關的活動開展巡訪，發現相關信息及時報告。

四十三、家庭醫生相關填空題

家庭籤約醫生APP可分  安卓手機 、 蘋果手機 、 關注微信公眾號 三種方式進行下載。

家庭醫生籤約分 面對面籤約 、 搜索醫生團隊 、 關注微信公眾號  三種籤約方式。

居民註冊成功後，首先要正確的選擇 公共衛生服務地 並保存 ，否則無法查看個人健康檔案以及全民體檢記錄。

居民點家庭籤約醫生右上角「 掃描 」圖標或選擇右下方的社區進行籤約。用手機鏡頭掃描醫生的 二維碼 進行面對面籤約。

居民點 我的家人 圖標可添加家庭成員，並點右上角「 切換 」可以同時看到家庭成員的 健康檔案 和 健康記錄 。

居民預約掛號，首先選擇需要預約醫院的 行政區域  點預約掛號 ；確定好自己要預約醫院的具體科室、專家時間以及號源。點「預約」完成預約掛號，收到簡訊通知後，請持 身份證 、 就診卡  到所預約的醫院就診。

居民查看「 全民體檢 」記錄，要點 健康記錄 查看自己的全民體檢記錄及明細。

居民端綁定家人，限制綁定 10  個家庭成員。

四十四、家庭醫生相關判斷題

蘋果手機下載居民端，應搜索「居民健康—醫生端」。 （×）

微信公眾號可以與籤約醫生進行健康諮詢。（×）

居民選公共衛生服務地的時候可以選擇自己的所在區域。（×）

醫生只能與居民進行「面對面」籤約。（×）

戶主在未籤約的狀態下可以進行家人刪除。（√）

醫生端APP上的審核信息可以刪除。 （×）

四十五、居民如何預約掛號？及如何給家人掛號？

答：預約掛號：1、居民首先登錄APP軟體，選擇需要預約醫院的「行政區域」，點「預約掛號」（也可通過「找醫生」預約）；2、選擇需要預約的醫院；3、選擇需要預約的醫院的具體科室；4、選擇預約專家醫生的時間段及號源；5、點「預約」完成預約。

給家人預約掛號：1、居民登錄APP，點「就診人信息」頁面，2依次填入家人的「身份證號」「手機號」點保存。2、選擇需要預約的醫院；3、選擇需要預約的醫院的具體科室；4、選擇預約專家醫生的時間段及號源；5、點「預約」完成預約。

四十六、居民和醫生如何修改密碼？

答:居民：登錄居民端APP點右下角「忘記密碼」，進行密碼修改；醫生：登錄醫生端APP點右下角「忘記密碼」，進行密碼修改；

四十七、簡述籤約步驟？

答：醫生使用自己的帳號登錄「醫生端APP」點最上方的「籤約圖標」出示醫生的二維碼，並同時讓居民登錄「居民端APP」掃面醫生的二維碼進行面對面籤約。醫生進行審核，即完成籤約。

四十八、家庭醫生籤約的籤約對象？

所有常住居民均為籤約對象。現階段以重點人群（以65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、高血壓患者、糖尿病患者、結核病患者、嚴重精神障礙患者、殘疾人、貧困戶、計劃生育特殊家庭等為重點籤約對象），開展籤約服務。患者以及其他有籤約服務需求等為重點籤約對象。           

四十九、家庭醫生籤約服務主體？

家庭醫生為籤約服務第一責任人。現階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構註冊的全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），以及具備相應能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。          

五十、家庭醫生籤約服務內容？

家庭醫生團隊為籤約居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。基本醫療服務應當涵蓋常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥、就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務要涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。

根據服務能力和需求，合理設定了包含基本醫療和公共衛生服務在內的基礎性籤約服務包，內容包括:建立電子健康檔案、優先預約就診、轉診綠色通道、慢性病處方、健康教育和健康促進、預防接種、重點疾病健康管理以及兒童、老年人、孕產婦重點人群健康管理等服務，滿足居民基本健康服務需求。

結合本地實際情況，設計針對不同人群多層次、多類型的個性化籤約服務包，包括健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、遠程健康監測以及特定人群和特殊疾病健康管理等服務，滿足居民多樣化的健康服務需求。在家庭醫生籤約服務內容設計中要充分發揮中醫藥在基本醫療和預防保健方面的重要作用。

五十一、家庭醫生包括那些人？

家庭醫生為籤約服務第一責任人，現階段家庭醫生主要包括：

基層醫療衛生機構註冊全科醫生：含助理全科醫生和中醫類別全科醫生,具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫師以及符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師等。

五十二、居民如何與家庭醫生籤約？籤約周期是多長？

居民或家庭可以自願選擇一個家庭醫生團隊籤訂服務協議。服務協議將明確籤約服務的內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項。、鼓勵居民就近籤約，也可跨區域籤約，建立有序競爭機制。

每次籤約的服務周期原則上為1年，期滿後居民可續約或者選擇其他家庭醫生團隊籤約。

五十三、家庭醫生能做什麼？

居民在與家庭醫生籤約後，將享受到家庭醫生團隊提供的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。

基本醫療服務：涵蓋常見病、多發病的中西醫診治，合理用藥，就醫路徑指導和轉診預約等。

公共衛生服務涵蓋：國家基本公共衛生服務項目和約定的其他公共衛生服務。

健康管理服務：主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化籤約服務內容。可包括：健康評估，康復指導，家庭病床、家庭護理、中醫藥「治未病」服務、遠程健康監測等。通過不斷優化籤約服務內涵來滿足居民的多樣化醫療衛生服務需求。

五十四、免費提供避孕藥具服務內容

為城鄉已婚育齡人群（包括流動人口）免費提供避孕藥具以及相關的宣傳服務、諮詢指導、發放服務和隨訪服務。

（一）宣傳服務。

宣傳國家免費發放避孕藥具政策，開展避孕節育、生殖健康等科普宣傳教育，提高已婚育齡人群政策知曉率、避孕方法知情選擇和生殖健康知識水平。

（二）諮詢指導。

根據已婚育齡人群處於不同時期的生理特點，結合個人的具體情況，進行避孕方法知情選擇的諮詢服務，指導和幫助已婚育齡人群自主和自願地選擇適宜的免費避孕藥具。

（三）發放服務。

按照已婚育齡人群免費避孕藥具的實際需求，堅持「健全網絡，暢通渠道，保障供應，滿足需求，方便群眾，提高效益」，為已婚育齡人群免費提供可及、易得和便捷的人性化服務。

（四）隨訪服務。

定期對已婚育齡人群提供隨訪服務，對其現用免費避孕藥具使用的正確性、適應性、避孕效果及副反應等結果進行跟蹤，並繼續給予適宜的指導服務，如告知具體處理措施或建議就醫等。

五十五、免費提供避孕藥具服務流程

五十六、免費提供避孕藥具發放服務要求

以已婚育齡人群需求為導向，以村（社區、居委會）現居住的已婚育齡人群為重點。應做到「三清，三懂，三會，三上門，三統一」，使已婚育齡人群獲得品種齊全、數量充足、質量安全的免費避孕藥具，確保其避孕需求得到滿足。

「三清」即使用藥具對象清，藥具進、發、存數量清，藥具使用效果清；「三懂」即懂避孕節育基本知識，懂藥具基本性能，懂藥具使用方法和副作用處理；「三會」即會宣傳，會管理，會指導；「三上門」即特殊人群送藥具上門，措施變更指導上門，重點人群隨訪服務上門；「三統一」即統一服務形象：所有發放網點統一設置「國家免費發放」服務標識，人群密集處發放點統一懸掛「免費避孕藥具發放點」燈箱提示牌，統一安裝發放服務監督電話。

五十七、免費提供避孕藥具服務隨訪要求

依據已婚育齡人群個人差異，採用上門隨訪、約定隨訪、書 面隨訪、電話隨訪、郵箱隨訪、網絡隨訪等形式，分層次提供耐心的隨訪服務。

村藥具發放人員應對隨訪的對象每月進行1次面對面隨訪服務；社區/居委會藥具發放人員對重點隨訪對象要每月隨訪1次，對使用避孕藥具長達3年以上且無嚴重副作用的服務對象應每季度隨訪1次。隨訪中如發現疑似或嚴重不良反應/事件應按規定及時上報。

重點隨訪對象包括：新使用避孕藥具者，產後哺乳期使用藥具者，使用避孕藥具發生副作用者，使用藥具避孕失敗者，更換避孕措施及避孕藥具種類者，人流術後者，聾啞盲人，心臟病、高血壓、糖尿病、慢性肝腎疾患及生殖道感染者。

五十八、服務對象中「轄區內常住居民」指哪些人？

常住人口指實際常住某地半年以上的人口。包括：

（1）戶籍在本轄區，平時也居住在本轄區；不包括：戶籍在本轄區，但離開本地半年以上。

（2）戶籍不在本轄區，但在本轄區居住半年及以上。

對於健康教育服務，很多服務內容並不涉及到需要確定服務對象是否為戶籍居民，是否為在本地居住6個月及以上的非戶籍居民。所有人均可以在基層醫療衛生機構取閱健康教育材料、觀看健康教育影像材料，聽講座、參加義診諮詢等。

五十九、社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）下屬的社區衛生服務站（村衛生室）舉辦的健康講座是否也可以計入社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）的健康講座次數？

不可以。《規範》要求社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）應每月組織1次健康講座，社區衛生服務站（村衛生室）應每2個月組織1次健康講座。本著哪家機構組織，計入哪家機構的原則，社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）組織的講座，但講座在下屬的社區衛生服務站（村衛生室）進行，計入社區衛生服務中心舉辦講座次數；社區衛生服務站（村衛生室）組織健康講座，邀請社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）的醫生擔任師資，計入社區衛生服務站（村衛生室）組織的講座次數。          

六十、什麼是健康素養？

健康素養（Health Literacy）指的是人們獲得、處理、理解基本健康信息與服務，從而做出有益於健康的決策的能力。

已有研究表明，健康素養低的人，自我報告健康狀況差、患者血壓、血糖控制不好，採納健康行為差，醫療費高。我國自2008年開展全民健康素養監測，2015年中國居民健康素養水平為10.25%，《「健康中國2030」規劃綱要》提出2030年要提升至30%。

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