馬兜鈴酸被指致癌冤不冤?

　　馬兜鈴酸又攤上大事了。近日，《科學》雜誌旗下轉化醫學子刊在封面刊發了一篇報導，研究者對包含中國臺灣、內地在內的1400個肝癌患者腫瘤樣本進行回顧性研究，利用外顯子組測序手段，發現亞洲樣本的馬兜鈴酸暴露突變印記明顯高於歐美的樣本，得出亞洲肝癌的發生與馬兜鈴酸存在相關性的結論。

　　馬兜鈴酸此前因被發現腎毒性，早已「臭名昭著」。此次被指出又與肝癌有關，更是成了朋友圈中的「過街老鼠」。不少微信公號直接打出「馬兜鈴酸致肝癌」的標題，還有的列出一大堆含有馬兜鈴酸的中成藥名單，稱可以「丟進垃圾桶了」。但是，醫生群體裡卻為此吵翻了天。

　　引發熱議的「重磅研究」

　　廣東省第二人民醫院藥學部主任藥師梅清華告訴記者，《Science Translational Medicine》期刊2016年的影響因子高達16.796，可見這個研究的確有分量。

　　科普作家「菠蘿」對這篇論文進行解讀時也用了「重磅研究」的字樣。他指出，馬兜鈴酸能誘導細胞內產生一種非常特別的突變，即「馬兜鈴酸突變指紋」。上述研究對亞洲各地肝癌樣本進行基因檢測發現，中國大陸47%，臺灣78%，東南亞56%的肝癌樣本攜帶「馬兜鈴酸突變指紋」，而歐美的肝癌患者樣本只有不到5%存在這種特徵。為此，菠蘿呼籲：有毒的中草藥不要亂吃。

　　馬兜鈴酸是一種在馬兜鈴屬植物中發現的化合物，上一次被人們所熟知，跟它的腎毒性有關。1993年比利時發現有女性患者服「中草藥製劑」減肥治療後出現進行性腎損害，之後找出真兇——減肥藥中的馬兜鈴酸（aristolochic acid，AA）。

　　2002年，國際癌症研究機構將馬兜鈴酸列為1類致癌物，表明其致癌性已有足夠證據。隨後，國家食品藥品監督管理局陸續取消了關木通、廣防己和青木香這三種馬兜鈴酸含量較高的藥物標準。有研究顯示，馬兜鈴酸不但可以導致尿毒症，還會導致腎癌、膀胱癌、尿道上皮腫瘤等一系列腫瘤。而此次與肝癌扯上關係，又讓馬兜鈴酸「罪加一等」。

　　馬兜鈴酸致癌不用談劑量？

　　不僅在朋友圈，馬兜鈴酸在醫生群裡也成了「網紅」。但多篇解讀文章將矛頭對準中醫中藥，讓不少業內專家們覺得：「炒作太過了」。

　　多名專家也對這項回顧性研究提出了一些疑問：如「馬兜鈴酸突變指紋」特異性有多高？其他藥物或病毒感染是否也會引發這種突變？研究是否已經剔除肝炎等混雜因素？僅此一篇科學文獻是否足夠指導實際應用？

　　香港中文大學公共衛生學院唐金陵教授認為，這篇科學研究值得引起我們對中藥毒性的警覺，但如果就此以點帶面來全面否定中醫，顯然不妥當。

　　醫生們關注的是研究本身的科學性，而作為普通市民，李龍（化名）更關注的是家裡藥箱裡的「複方蛇膽川貝散」和剛配的中藥材細辛該不該扔掉。這兩者都被列入了含馬兜鈴酸的「黑名單」中。

　　更讓他關注的是，多篇文章重複了一個信息：「馬兜鈴酸毫無安全劑量可言」。這是否意味著一旦吃過含馬兜鈴酸的藥物，體內就已經存在不可逆的損傷呢？

　　對此，北京大學公衛學院研究衛生毒理學的郝衛東教授解釋，一般認為，外源化學物的一般毒性（器官毒性）和致畸作用是有閾值的，即達到一定的劑量水平才對機體產生毒性作用。而遺傳毒性致癌作用和致突變作用則無閾值，即只要接觸就可能產生有害作用。「比如接觸1分子的致癌物，致癌的分子就可能進入體內作用於體細胞基因引起突變，如果這個基因是癌基因的話，這個細胞就會變成啟動細胞，在一定條件下長成腫瘤。」「但這只是理論上的說法，現實生活中，致癌物有很多種，比如你吃的煎炸食品中就可能含有多環芳香烴，這也是一種強致癌物。進行致癌物零管理幾乎不可能。」因此，雖然從理論上來說，只要接觸致癌物就可能導致腫瘤，但仍存在概率問題。從表面上來看，要在人群中觀察到致癌概率增高，還是跟劑量有關係。

　　中藥毒性問題還要做更多研究

　　廣東省中醫院臨床藥劑師向俊告訴記者，據不完全統計，明確或可能含馬兜鈴酸的中藥材有硃砂蓮、天仙藤、細辛、尋骨風、馬兜鈴、漢中防己、追風藤、淮通、三筒管、杜衡、管南香、南木香、藤香、背蛇生、假大薯、蝴蝶暗消、逼血雷、白金果欖、金耳環、烏金草、威靈仙等數十種。馬兜鈴、細辛常作止咳平喘藥，故這類中成藥常含有馬兜鈴酸。

　　用於治療肺寒痰飲積聚引起的咳喘和鼻炎的中藥材細辛，研究發現，馬兜鈴酸主要集中在其地上部分。在2005版以後的《藥典》，已經把細辛的入藥部位修訂為馬兜鈴酸含量極低的根及根莖（地下部分）。「『龍膽瀉肝丸引發腎衰事件』後，國家食藥監總局已將馬兜鈴科的關木通改成毛茛科的川木通作為替代。很多含有馬兜鈴科中藥廣防己的中藥方劑或中成藥，已經改為不含馬兜鈴酸的防己科植物粉防己作為替代品。」

　　「是藥三分毒，不應該因為馬兜鈴酸否認所有中藥，就像不能因為鏈黴素致聾就否認所有抗生素一樣。」向俊認為，老百姓日常所用中藥都是補益類，基本上不含馬兜鈴酸，與接觸黃麴黴素的機會相比是少之又少，因此不必恐慌。

　　中國中醫科學院望京醫院一篇署名尹璐的文章指出，中國肝癌高發，跟巨大的B肝病毒攜帶人口基數有關。而中醫從未否認中藥的毒性，《本草綱目》就有「有大毒、有小毒、不宜久服、不作內服」等描述。就臨床比較常用的細辛，宋代就有《本草別說》記載「細辛不過錢」的說明。目前老百姓的用藥亂象不僅僅存在於抗生素，對中藥毒性的認識也遠遠不夠。這次研究讓上百種中藥背了肝癌的鍋，專家討論認為，「該研究樣本量少、患者是否有馬兜鈴酸接觸史不明確，馬兜鈴酸引起的突變是否即肝癌驅動突變不明確，因此還需要進一步的研究。」

　　郝衛東教授也認為，「中藥毒性問題應該引起更多關注，做更多相關研究。」

　　據悉，關於中藥毒性資料庫建立已經正在籌劃。科技部、國家中醫藥管理局今年5月發布的《「十三五」中醫藥科技創新專項規劃》中，明確指出要「突破中藥及其注射劑安全性評價關鍵技術，建立中藥毒性物質和致敏物質等相關資料庫」，並提出要「明確200-300種常用中藥的潛在毒性物質和機制，建立潛在毒性物質相關資料庫」。針對毒性中藥安全性問題的擔憂，規劃還要求「選擇20-30種毒性中藥，以「量-毒-效」相關性為核心，根據毒與效及其基本要素明晰毒性與藥效的物質基礎，揭示毒性與藥效的作用機制，建立符合有毒中藥特點的質量控制標準，健全中藥安全性評價研究。」

　　南方日報記者 嚴慧芳