鞍區佔位性病變術後水電解質紊亂的研究現狀
2019-10-25 來源：中國微侵襲神經外科雜誌
作者：李寬，王寧，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經外科
鞍區佔位性病變以垂體瘤和顱咽管瘤最常見，鞍區內垂體功能與周圍解剖結構十分重要且複雜，手術時易造成損傷，從而引起水電解質紊亂，嚴重可致病人死亡。因此，對鞍區佔位性病變術後水電解質紊亂的研究尤為重要。
1.水電解質紊亂的種類及發生機制
1.1低鈉血症
血清鈉低於135mmol/L時稱低鈉血症。垂體瘤術後低鈉血症發生率3%~25%，多於術後7d左右出現，在血鈉下降到120mmol/L前臨床症狀不明顯，大約20%病人有症狀，多表現為頭痛、噁心嘔吐、精神症狀、驚厥、癲疒間和昏迷等。術後早期血清鈉濃度降得越快，精神症狀和癲疒間的發生率越高。如治療不當可引起嚴重神經系統紊亂，如脫髓鞘症候群等，甚至死亡。
目前抗利尿激素分泌不當症候群（SIADH）、腦性耗鹽症候群（CSWS）、垂體功能不全被認為是垂體瘤術後水電解質紊亂的主要原因。
1.1.1SIADH：在垂體手術後約8%~21%病人發生SIADH，可單獨發生或繼發於一過性尿崩。其原因一是由損傷的神經元釋放細胞內ADH引起，二是神經垂體出現與血漿滲透壓無關的、持續和不可抑制的ADH分泌高峰。SIADH臨床特徵是在高血容量情況下，尿量顯著減少，病人經常感到煩渴。SIADH特點是低血漿滲透壓（＜270mosm/kg），尿滲透壓不當（＞100mosm/kg），尿鈉損失（＞20mmol/L），血清腎素活性受抑制，血細胞比容低，血清尿素和尿酸濃度降低。
1.1.2CSWS：CSWS是在顱內病變基礎上發生的腎排鈉增多、低鈉血症和循環血容量減少的一類症候群，其本質是腎性耗鹽。最有可能導致CSWS的機制是利鈉肽異常分泌導致腎近端小管對鈉的重吸收障礙。鞍區佔位性病變術後病人常伴有下丘腦損傷，引起血清利鈉肽因子增加，從而使機體利尿、排鈉增加，導致低鈉血症。BNP（B型鈉尿肽）有可能是引起CSWS的主要利鈉肽。CSWS診斷標準為低鈉血症、多尿、伴明顯脫水，低血容量和尿鈉排洩＞40mEq/L。診斷CSWS需排除腎小管功能障礙或應用利尿藥物後導致的尿鈉排洩增加。
1.1.3SIADH與CSWS鑑別診斷的意義和要點：SIADH和CSWS病人均表現為低鈉血症，且血清鈉均小於135mmol/L。由於二者發病機制不同，治療方式也截然不同。補液是CSWS主要治療方法，而SIADH則需限制液體攝入。因此，在治療低鈉血症前，需要仔細鑑別SIADH和CSWS。CSWS臨床特徵為負鈉平衡，而SIADH有一個等容量或輕微細胞外液擴張，多尿或少尿的臨床病史與低血容量臨床症狀，可用於二者區分。
1.1.4垂體功能不全：垂體瘤術後皮質醇降低可導致ADH升高和游離水排洩障礙引起低鈉血症；甲狀腺功能減退通過減少心輸出量和腎小球濾過率，增加外周血管阻力引起低鈉血症。
1.2高鈉血症
血清鈉高於150mmol/L時稱高鈉血症。鞍區術後病人高鈉血症發生率約25%，由於缺乏口渴意識，不能主動飲水，易出現嚴重高鈉血症。術後高鈉血症是病人病死率增加的獨立危險因素。
1.2.1高鈉血症的臨床表現和對機體的損害：輕度的高鈉血症一般無特異性臨床表現。有症狀高鈉血症表現為煩躁、易激怒、知覺減退、肌張力增高、抽搐和昏迷。如果高鈉血症未得到及時有效控制，會導致橫紋肌溶解、認知障礙、錐體外系功能障礙和癲疒間，甚至誘發多器官功能衰竭導致死亡。血清鈉濃度異常或急劇變化，可能對術後病死率有顯著影響。病人病死率隨著血鈉濃度升高而升高。血鈉水平越高，上升速度越快，持續時間越長，波動範圍越大，病人意識障礙發生率越高。文獻報導：血清鈉濃度為149~159mmol/L時，病死率為46%；血清鈉濃度24h內升至160mmol/L，病死率可達70%以上。當血清鈉濃度在48h內升高到160mmol/L時，病死率降低為60%。
1.2.2鞍區佔位性病變術後發生高鈉的原因：如手術損傷下丘腦視上核、室旁核或垂體柄，將導致血漿滲透壓調節失衡及ADH分泌和運輸障礙，病人正常口渴反應消失，不能主動飲水且腎排水增加，血液濃縮從而引發高鈉血症。當病人術後合併高熱、肺炎，昏迷後氣管切開等不顯性失水增加；噁心嘔吐、引流、胃腸減壓等引起胃腸源性液體丟失過多；術後應用過多含鈉藥物等因素均可導致高鈉血症。
1.3中樞性尿崩症（CDI）
CDI發生於83%鞍區佔位病人，尤其是巨大腫瘤損害ADH分泌性神經元和根治性垂體柄切除術後。診斷CDI的標準：①血漿滲透壓增加＞300mosm/kg；②連續2h尿量增加＞2.5ml/（kg·h）；③尿滲透壓＜200mosm/kg；④尿/血漿滲透壓比＜1。術後發生CDI的病人很難管理，這可能是不可預測的三相反應所致。CDI分類及發病機制：CDI可分為暫時型、三相型和永久型3種。其發生機制為下丘腦-神經垂體病變引起抗利尿激素（ADH）不同程度缺乏所致。
BLAIR等研究結果提示：垂體輕度損傷將導致短暫性多尿；中度損傷與多尿和遲發性尿崩相關；較重損傷將出現尿崩症的三相模式。暫時型尿崩是臨床上最常見的，一般發生於鞍區術後1~2d，持續約4~10d。因術中牽拉、刮碰垂體柄及垂體後葉導致釋放ADH的神經元暫時功能障礙引起。當釋放ADH的神經元功能恢復時，短暫CDI通常會消失。腫瘤切除後瘤床急劇減壓，垂體快速復位可能牽拉壓迫供應垂體的血管導致血流減慢或微血栓形成，釋放ADH的部位功能受損，繼發尿崩。在三相模式中，第1階段是短暫CDI，第2階段表現為SIADH的少尿階段，第3階段表現為永久性尿崩。第1階段表現為多尿，主要因為垂體後葉損傷引起神經元休克，不能釋放ADH。第2階段表現為少尿和尿滲透壓增高，可持續2~14d。
連接垂體後葉的某些軸突部分損傷可能單獨與第二階段相關，具體原因為退化的垂體後葉神經末梢不受控制的釋放ADH入血。第3階段表現為永久性尿崩，其機制為在垂體後葉釋放所有ADH後，如果超過80%～90%下丘腦ADH分泌的神經元細胞體已經退化，則會發生永久性尿崩。永久性尿崩的一個主要決定因素是病變水平與下丘腦ADH分泌性神經元細胞體的距離。損傷部位在鞍膈以上常導致永久性尿崩症，在鞍膈以下則多為暫時性尿崩。SIADH引起的嚴重且持久的低鈉血症可預測永久性CDI的發生，這兩種情況均由於下丘腦分泌ADH的神經元細胞損傷所致。
術後早期的CDI是發生永久性CDI的危險因素，且術後所有三相型CDI病人均會發生永久性CDI。永久性CDI病人在術後早期血清鈉濃度波動最嚴重，這表明術後早期難以控制的尿崩症病人更容易發生永久性CDI。
2.影響鞍區佔位性病變術後水電解質紊亂的因素
陶蔚等研究表明：垂體大腺瘤和巨腺瘤病人以及無功能型垂體瘤術後易發生低鈉血症；60歲以上老年病人，術後易發生中重度低鈉血症，持續時間較長，糾正較困難。MILJIC等證實術前垂體功能減退容易導致術後發生低鈉血症。HUSSAIN等認為術後低鈉血症與低體重指數和高齡呈正相關。顱咽管瘤起源於垂體柄，全切時易損傷下丘腦或視上核單一的供血動脈，從而引起ADH異常，發生高鈉血症；鞍區病變侵犯第三腦室者高鈉程度更嚴重。鞍區病變術後CDI發生率增高與鞍區病變較大、年齡小、男性、腦脊液漏、顱咽管瘤、垂體囊腫和ACTH型垂體腺瘤有關。經鼻蝶竇內鏡手術和囊腫減壓術可減少CDI的發生。
3.鞍區佔位性病變術後水電解質紊亂的防治
為預防鞍區術後發生水電解質紊亂，術前應制定詳細手術計劃，術中輕柔操作，避免損傷垂體柄與下丘腦。TAKEUCHI等認為把垂體瘤術後病人液體量限制在2.5L/d，可減少低鈉血症發生。顱咽管瘤術後補液首選半生理鹽水半5%葡萄糖溶液，可減少水電解質異常的發生。DEAVER等認為，出院後液體量小於1.5L/d，可有效預防垂體瘤術後因低鈉血症再入院。
3.1術後低鈉血症的治療
治療低鈉血症首先要判斷原因。SIADH的治療是限制液體攝入。病人術後能飲水後應停止靜脈輸液。只有長期SIADH造成全身鈉消耗，才需要補充鈉離子。出現嚴重低鈉血症時，以0.5~1mmol/（kg·h）劑量輸注3%生理鹽水[1~2ml/（Kg·h）、2~3h]，然後進行保守調整。在治療最初24h內，輸液時將校正速度限制在＜10~12mmol/L並在48h內將校正速度限制在＜18mmol/L避免過度校正。快速糾正低鈉血症可導致腦橋中央髓鞘溶解和死亡。抗利尿激素受體拮抗劑阻止抗利尿激素的結合，從而導致排水而不改變鈉和鉀的排洩，能有效治療由手術引起的SIADH，託伐普坦（一種口服加壓素受體拮抗劑）可治療垂體瘤術後SIADH引起的低鈉血症。
CSWS引起的低鈉血症治療重點在補充容量和恢復鈉的正平衡。在補充水和鹽外，可用氟氫可的松治療CSWS，劑量為0.025~1mg/d，但應預防發生低鉀血症。對於合併垂體功能低下病人，應補充皮質醇和治療甲狀腺功能低下。研究表明每天兩次900mg卡馬西平或奧卡西平可治療CDI，其代謝產物有抗利尿作用。當CSWS合併CDI時，由CSWS引起的鈉損失會導致多尿，這種多尿不能被認為尿崩症控制不佳。應避免使用較高劑量的去氨加壓素，這會增加腎臟游離水的重吸收並加重低鈉血症。治療方法是補充鈉和液體，謹慎滴入去氨加壓素，密切監測血清電解質和滲透壓。對病情嚴重病人，應該監測中心靜脈壓。當CSWS合併CDI時，病人會有極高的病死率。
3.2術後高鈉血症的治療
高鈉血症病人應在2~3d內補足液體量，但是血鈉糾正的速度不宜超過1mmol/h；對血清鈉＞170mmol/L的病人，不應該在2~3d內將其糾正到150mmol/L以下；對於有腦水腫風險的病人，在血清鈉＜160mmol/L的情況下，不宜補液。當高鈉血症合併尿崩症時，在糾正高鈉血症的同時可皮下注射垂體後葉素或口服彌凝。當高鈉血症合併低鉀血症時，可行鎖骨下靜脈穿刺置管，補水的同時補入高濃度的鉀。
4.總結與展望
鞍區佔位性病變術後水電解質紊亂的發病原因、機制仍未明確，在術後管理和治療方面仍是巨大挑戰，其防治應嚴於術前，精於術中，慎於術後。除此之外，還需要內分泌科、ICU科等多學科相互協助。隨著研究深入以及一些新藥開發，將給鞍區術後離子紊亂的治療帶來新希望。
來源：李寬,王寧.鞍區佔位性病變術後水電解質紊亂的研究現狀[J].中國微侵襲神經外科雜誌,2019(08):378-381.
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