胃癌篩查的中國經驗

呂賓教授

撰寫 | 浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化內科 呂賓

胃癌是最常見的消化道腫瘤，嚴重威脅人類的生命健康。近幾十年來，隨著人們生活條件的改善、良好飲食習慣的形成、幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp)的根除等因素，胃癌發病率總體有所下降，但仍位居消化道腫瘤的首位。據我國2015年惡性腫瘤發病、死亡數據顯示，胃癌發病率在男性和女性分列第二、第三位，而死亡率則均列第二位，我國胃癌新發病例和死亡病例約佔全球42.6%和45.0%。因此，降低我國胃癌的發病率和死亡率是亟待解決的重大公共健康問題。

胃癌篩查工作的重要性

胃癌的預後與診治時機密切相關，早期胃癌的5年生存率高達90%以上，而Ⅲ、Ⅳ期胃癌低於20%，因此，早期發現胃癌對提高胃癌患者生存率、降低死亡率具有重要意義。由於胃癌早期往往缺乏症狀，大多於例行檢查時發現，篩查就成為發現早期胃癌的重要途徑。因此，在自然人群中推行早期胃癌篩查和高危人群內鏡精查策略對提高早期胃癌診斷率、降低死亡率具有重要意義。

日本於1960年就開始建立了基於健康保險的胃癌普查，更於1980年成為政府主導的基於人群的篩查計劃，韓國也於1990年前後相繼推出胃癌篩查計劃，近年來這兩個國家的早期胃癌檢出率高達70%和55%，並已證明篩查可降低胃癌死亡率。我國早期胃癌的診斷率約15%，面臨極大挑戰。《中國癌症防治三年行動計劃（2015—2017年）》明確指出，在我國需要推廣和完善癌症篩查及早診早治策略，擴大癌症篩查和早診早治覆蓋面，力爭重點地區、重點癌症早診率達到50%。因此，在自然人群中推行早期胃癌篩查措施和高危人群進行內鏡精查策略，是改變我國胃癌診治嚴峻形勢的可行、高效途徑。

我國胃癌篩查工作的實踐和探索

我國由於幅員遼闊、人口眾多，民族、文化、飲食習慣迥異，經濟、衛生狀況以及醫療資源不平衡，各地區胃癌發病率不同等因素，尚未開展全國性胃癌普查，但各地一直在根據自身情況進行胃癌篩查的實踐和探索。在20世紀70—80年代，遼寧、山東、浙江岱山等胃癌高發區利用纖維胃鏡開展胃癌篩查工作，建立了胃癌篩查現場，積累了經驗，取得較好的效果，推動了我國胃癌篩查工作的發展。2005年開始，推出國家腫瘤篩查計劃，對農村高發上消化道腫瘤地區人群進行篩查，山東、遼寧等地的篩查結果顯示，通過胃鏡篩查早期胃癌的診斷率提高至40%～67%，5年生存率提高至63.7%～89%，極大地改善了胃癌患者的預後。

胃鏡是診斷胃疾病的最主要工具，已成為日本、韓國胃癌篩查的基本手段。但其具有侵入性，需投入大量人力資源且人群參與度不高，我國人口眾多、內鏡醫師數量較少，難以利用胃鏡作為我國胃癌的大規模篩查，而選擇高危人群進行胃鏡檢查是比較合適的策略。萎縮性胃炎是胃癌的癌前病變，血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）和胃泌素-17（gastrin-17，G-17）聯合檢測可評估胃黏膜萎縮的範圍和程度。PG分為PGⅠ和PGⅡ，如胃體黏膜萎縮，血清PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值降低，又被稱為胃黏膜萎縮的「血清學活檢」；G-17由胃竇G細胞分泌，可反映胃竇部萎縮情況，與PG聯合檢測可評估胃黏膜萎縮的範圍和程度。隨胃體萎縮加重、血清PGⅠ水平降低，胃竇黏膜萎縮加重，則G-17降低，有較好的一致性。2008年亞太胃癌預防共識意見和2014年中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見均將其推薦用於胃癌篩查。借鑑日本的「ABC法」，利用PG和抗Hp抗體檢測結果的不同組合，將篩查人群分為A、B、C、D組，其中C、D組發生胃癌風險較高，應進行胃鏡檢查；袁媛教授等應用PG、G-17和抗Hp抗體聯合檢測對遼寧莊河地區人群進行胃癌篩查，橫斷面和隨訪分析顯示低PGⅠ和PGⅠ/PGⅡ與胃癌發生高風險相關，建立了胃癌風險預測模型；李兆申院士等應用PG、G-17和抗Hp抗體聯合檢測，結合年齡、性別建立了新型胃癌風險評分系統，可對胃癌風險進行分層，建議低、中、高危者分別每3年、2年、1年行胃鏡檢查。上述血清學篩查有利於篩選出胃癌發生高危個體，進一步進行胃鏡精查。

胃癌的發病率隨年齡增長而升高，我國將40歲作為胃癌篩查的起始年齡，如符合以下任何一條，即可作為胃癌的風險人群接受篩查：生活於胃癌高發地區、Hp感染者、胃癌前病變者、胃癌患者的一級親屬以及存在胃癌的其他高危因素，如高鹽、醃製飲食、吸菸、重度飲酒等。基於我國實際情況和篩查方法的探索，我國早期胃癌篩查共識意見推薦「血清學-胃鏡二步法」胃癌篩查策略，已在多地應用。通過中央財政轉移支付項目，對遼寧莊河、山東臨朐、甘肅武威等胃癌高發區人群進行「血清學胃鏡二步法」胃癌篩查，早期胃癌檢出率達60%～90%。河北贊皇對胃癌高危居民進行血清學（PG、Hp）檢測及長達14年的隨訪，在血清學異常的高危人群中，胃癌發生率達56%。江蘇無錫對40～69歲篩查對象採用「二步法」篩查，胃癌檢出率為1.6%，其中胃癌一級親屬佔78.6%，提出50歲以上、男性、胃癌一級親屬是胃癌高危人群。筆者團隊在浙江省建立社區衛生服務中心-縣級醫院-省級醫院三級合作構架，對轄區40歲以上篩查對象利用「二步法」進行篩查，對10萬人的血清學篩查、風險分層後，經胃鏡檢查檢出胃癌的佔1.25%，其中88%為早期胃癌，並檢出萎縮性胃炎/腸化63%、Hp血清學陽性率46%，同時對血清學風險分層方法進行比較，結果顯示ABC法、新ABC法（PG結合G-17）、李氏新型胃癌風險評分系統的胃癌檢出率分別為3.21%、4.10%和7.84%。近年來，多地政府推出各種類型的胃癌篩查項目，並納入為民辦實事工程，如浙江省台州市對低保人群進行免費胃癌篩查，對3萬多人通過血清學篩查、篩出高危人群6000餘人，其中69.2%接受胃鏡檢查，檢出食管癌、胃癌等上消化道腫瘤1.6%。

此外，有嘗試採用磁控膠囊內鏡進行胃癌篩查，取得較好效果。一項來自29個省區市、99個中心，共3182例無症狀篩查者的研究顯示，磁控膠囊內鏡檢出胃癌0.22%，50歲以上佔0.74%。也有一些微小RNA、小分子蛋白等生物標誌物作為篩查工具的研究，值得期待。

我國胃癌篩查工作仍面臨的幾個難題

但是，我國胃癌篩查工作仍有許多難點需要攻克，醫療資源的相對短缺，如何合理分配醫療和篩查的資源，需要探索機制、調動各方積極性、制定相應政策等；篩查後管理體系亟待建立和完善，對篩查出的胃癌高危群體應加以幹預，如根除Hp、制定計劃性胃鏡複查方案以及隨訪等；篩查的依從性有待提高，國內一項針對胃癌相關知識掌握情況、對胃癌篩查態度的調查顯示，胃癌相關知識水平為低水平的佔47%，與男性、農村居住、低教育程度、無胃癌家族史相關，83.8%的人相信篩查有助於發現早期胃癌，但僅15.2%的人曾接受過胃癌篩查，不進行胃癌篩查的最主要原因是無症狀（63.0%）、害怕做胃鏡（38.1%）。因此需要大力加強健康科普教育、提高國人胃癌防治意識。

小結

胃癌防治是政府、衛生行政部門、各級醫療機構、社會群體共同合作的系統工程，胃癌篩查是提高早期胃癌診斷率、降低死亡率的重要途徑，群體性篩查和機會性篩查相結合是擴大篩查覆蓋面的主要組織形式。「血清學-胃鏡二步法」是適合我國國情的篩查策略，以血清學（PGⅠ/Ⅱ、G-17、抗Hp抗體）篩選胃鏡檢查對象、對高危群體進行胃鏡檢查。

編輯：孫陽鵬

排版：高 冀

《中華醫學信息導報》2020年20期第19版