使用有潛在危險的藥物縮寫和劑量表達是用藥錯誤的主要原因之一。導致這些失誤的潛在原因是臨床醫生的書寫潦草和不規範，以及醫務人員之間的交流不清晰。對美國醫院評審聯合委員會而言，用藥安全和對用藥錯誤的識別、預防、及時報告具有重要意義，因此，這一期的警訊事件特別強調與藥物縮寫和劑量表達相關的處方藥物用藥錯誤。
25年多以來，儘管美國醫療安全協會（the Institute for Safe Medication Practices，ISMP)和其他的組織針對用藥信息交流中使用某些縮寫的危險性反覆警告，但是使用這些危險縮寫的行為依然存在，增加了對患者的潛在傷害。美國醫院評審聯合委員會開發與管理檢驗副主任、美國藥師協會藥學博士DarrylS. Rich稱：「當在病曆書寫處方和記錄時，為了節省時間和精力，頻繁使用標記和縮寫，然而這些標記和縮寫存在潛在的錯誤和混淆。」
例如，特別容易出錯的縮寫包括，「U」代表「單位units」，「ug」代表「微克」。當醫生書寫「U」時，經常看起來像0。很多對警訊事件進行根本原因分析的個案報導顯示，有關胰島素劑量錯誤的根本原因，就是將「U」理解為0。另一個用藥錯誤的根源，是使用縮寫「μg」代替「mcg」，因為當手寫時標記「μ」看起來像「m」。其他危險的醫囑書寫方式，如使用小數點後零（如，2.0和2）或者省略小數點前置零（如.2代替0.2）。手寫醫囑時，使用小數點後零或者沒有小數點前置零，有時會漏看小數點。這樣的醫囑理解錯誤，可能導致10倍劑量的失誤。「為了使潛在的錯誤最小化和病人的安全最大化，開處方者需要避免使用這些危險的縮寫和短語，」Dr.Rich說。
美國醫療安全協會發出警訊
嗎啡處方的理解錯誤導致嬰兒的悲慘死亡事件之後，ISMP近來對健康保健機構發布了警示，提醒他們使用某些危險的縮寫和劑量表達的危險性。「近30年來，ISMP和其他協會倡導摒棄使用這些縮寫和表達，」美國醫療安全協會主席、藥師協會藥學博士Michael Cohen說，「ISMP也強調在其他信息交流方面，避免這些危險縮寫和劑量表達也是同等的重要，如計算機產生的標籤、給藥記錄、藥物存儲箱/貨架的標籤、列印前的醫囑和協議、藥房和處方者醫囑顯示屏。」更多與處方錯誤和患者傷害有關的危險縮寫和劑量表達的列表，可以從ISMP網站獲得：www.ismp.org。
此外，美國國家用藥錯誤報告和預防協調委員會(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCCMERP)在1996年發表了「糾正易錯處方書寫的建議」，1997年，美國藥典發布了「處方書寫的建議」，討論了組織避免用藥錯誤和最小化患者危險的方法。
降低風險的策略
雖然新的技術如計算機控制的輸錄入系統已被引入健康保健，據估計，現如今只有低於5%的美國醫生應用這個系統進行電子處方書寫。機構沒有採用這些新技術的原因是相關的費用和訓練問題。然而，利用電子處方系統，組織機構能夠很大程度上最小化用藥錯誤，包括那些有關書寫潦草的，他們大幅度降低了患者風險和藥物相關致殘和致死的花費。考慮到大多數的健康保健機構近期將不能實施這項新的花費較大的技術，醫院聯合委員會已經確定了一些適用於任何健康保健機構的，具有成本-效率和成本-效率比的降低風險的策略：
1.建立一個不能使用的縮寫和標示的清單，供所有處方醫生分享；
2.建立一個保證醫務人員查閱清單的規則，採取措施以保證其依從性；
3.建立一個程序，當處方者如果輸入一個不得使用的縮寫時，醫囑系統能自動提請驗證。
建議
美國聯合委員會要求藥物醫囑「對應其使用目的，必須具有準確性、完整性和可辨別性」（JCAHO標準指南IM.3）。標準IM.3也要求使用標準化的縮寫、縮寫詞和符號。使用易混淆和危險的縮寫與這個標準的目的是相悖的。此外，醫院需要評估/審核醫療記錄中醫囑的「現實性、及時性、易讀性和有效性」，和「採取行動，改善影響患者照護的記錄的質量和及時性（醫院全面認證指南IM.7.10)。這應該是季度醫療記錄審查，作為醫院從事記錄的完整性和認證性的一部分。作為評估的一部分，標準IM.7.10明確地要求強調易讀性以及完整性，有效性。
此外，MS.8.2.3(醫院綜合評審手冊)要求，在資格審查程序中，應特別強調「準確、及時、清晰的完成病人的醫療記錄」的數據。這些數據必須不僅僅是整合的數據，而且是某位醫師與規範的相比的結果如何。否則，在藥物使用評價或行為改進項目部分，也會導致多種建議。多個聯合委員會標準要求醫囑的易讀性，而且醫院應該採取適當的措施來提高醫囑的易讀性。最後，標準TX.3.5.2(醫院全面評審手冊)要求藥劑師審查所有藥物醫囑，如果出現問題，就與開處方者交流。為了實現對這些標準的依從性，需要採取措施來減少危險縮寫的不恰當使用，比如在減少危險警訊事件中，已獲驗證的措施。
（作者：秦億蓉，重慶醫科大學2010級七年制臨床醫學；任洪豔，重慶醫科大學附屬第一醫院。原文標題《因藥物縮寫導致的用藥錯誤》，摘自2001年9月1日的The Joint Commission）