作者：嘟嘟媽
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原發睪丸淋巴瘤（Primary testicular lymphomas，PTLs）是指以睪丸腫塊為原發症狀或主要症狀，無明顯其他結外器官受累的一類淋巴瘤。PTLs佔非霍奇金淋巴瘤（NHL）的1%-2%、佔睪丸惡性腫瘤的3%-9%，中位發病年齡為66-68歲[1]。
PTLs主要的病理類型為瀰漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）,佔80%-90%，少數為其他病理亞型如漿母細胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、套細胞性淋巴瘤，少數為低級別濾泡性淋巴瘤（FLs）或T細胞性淋巴瘤[2]。
在臨床實踐中，面對原發睪丸DLBCL患者時我們需要關注哪些內容呢？本文將圍繞原發睪丸DLBCL的臨床特點、診斷及治療相關知識點進行系統梳理，與大家共同學習。
原發睪丸DLBCL患者的病理及臨床特徵
原發睪丸DLBCL按照細胞起源（COO）分類，其中60%-96%為活化B細胞樣（ABC）亞型。MYD88突變存在於70%的原發睪丸DLBCL中，但在原髮結內的DLBCL患者中MYD88突變的發生率<20%[3]。
原發睪丸DLBCL通常表現為一種局限性疾病，大多數患者有單側睪丸腫塊，而雙側睪丸受累的發生率為10%；容易擴散到多個結外部位，如肺、胸膜、皮膚（高達35%）及軟組織等。這類患者中樞神經系統（CNS）復發風險極高，通常發生在初診後1-2年，發生率高達30%[4]。
原發睪丸DLBCL患者的診斷、分期及預後要點
受累睪丸切除並進行病理形態及免疫組化等相關檢查是診斷原發睪丸DLBCL的金標準。在對初診原發睪丸DLBCL患者進行分期評估時，除了進行（頸+胸+上腹+盆腔）CT或全身PET/CT檢查之外，還需要重點完善對側睪丸的超聲檢查、頭顱MRI檢查及腰椎穿刺檢查（推薦對腦脊液進行常規的病理學及流式細胞學檢查）。
原發睪丸DLBCL的分期目前推薦使用Lugano修訂版Ann Arbor 分期系統[5]，大部分患者起病時臨床分期為I期（50%-60%）或II期（20%-30%）。
國際預後指數（IPI）系統對原發睪丸DLBCL患者的預後分層作用有限，目前有研究顯示下列因素：年齡＞70歲、分期為進展期、合併B症狀、ECOG評分＞1分、存在睪丸以外的結外病灶、腫塊直徑＞10cm、乳酸脫氫酶水平升高、β2-微球蛋白水平升高、低白蛋白血症及雙側睪丸受累，均與患者不良預後相關[6]。
初診原發睪丸DLBCL患者的治療策略
睪丸切除術對於原發睪丸DLBCL患者的診斷很重要，同時也是一種重要的治療手段，不但能很好的控制局部病變而且能去除潛在的血睪屏障[7]。但是採用單純的手術切除治療的原發睪丸DLBCL患者復發率極高。因此需要進一步聯合其他的治療手段。
在IELSG的回顧性研究中顯示含蒽環類藥物的化療方案顯著改善了原發睪丸DLBCL患者的預後[7]；另外，儘管缺乏隨機對照研究，但一些回顧性研究和小樣本前瞻性研究（IELSG10）結果顯示在含蒽環類藥物的化療方案中聯合利妥昔單抗治療能使患者獲益[8]。目前R-CHOP（利妥昔單抗聯合環磷醯胺、阿黴素、長春新鹼、潑尼松）方案（每周期21天）共6-8周期是早期原發睪丸DLBCL患者的標準化療方案[9]。
若患者未進行睪丸切除，則需對受累睪丸進行放療（RT）。有研究顯示行對側睪丸RT能顯著降低甚至消除睪丸復發風險[10]；因此原發睪丸DLBCL患者在免疫化療後常規推薦進行對側睪丸和陰囊的預防性RT（25-30Gy）。對側睪丸預防性RT存在性腺功能減退的風險，因此，對睪酮水平的連續監測和替代治療在臨床上很重要，應納入這些患者的常規隨訪中。
由於原發睪丸DLBCL患者存在高CNS復發風險，因此在治療中常規進行CNS預防是必須的，可以選擇甲氨蝶呤鞘內注射或者大劑量甲氨蝶呤靜脈注射。
總而言之，I-II期原發睪丸DLBCL患者的推薦治療包括R-CHOP21×6-8個周期，並行對側睪丸預防性RT，及常規進行CNS預防。IELSG10研究結果顯示，I或II期原發睪丸DLBCL患者進行上述標準治療後，其5年無進展生存（PFS）率、總生存（OS）率及疾病累計死亡率分別為74%、85%、18%[8]。
晚期原發睪丸DLBCL患者的治療與晚期淋巴結起病的DLBCL的標準治療沒有區別；需要強調的是晚期原發睪丸DLBCL患者治療過程中同樣需要行對側睪丸預防性RT和CNS預防治療[4]。
同淋巴結起病的DLBCL患者一樣，推薦PET/CT作為原發睪丸DLBCL患者治療後的療效評估手段。
復發或難治性原發睪丸DLBCL患者的治療策略
因缺乏前瞻性的臨床研究結果，對於復發或難治性原發睪丸DLBCL患者的治療目前沒有公認的治療方案；可參照復發或難治性淋巴結起病的DLBCL患者的治療方案，化療敏感的患者首選自體造血幹細胞移植（ASCT）進行鞏固治療[11]。
但是，大部分復發或難治性原發睪丸DLBCL為老年患者，體能狀態差、合併症多，可能無法耐受二線化療及ASCT，因此新藥如免疫調節劑來那度胺、BTK抑制劑伊布替尼、PD-1單抗等相關臨床試驗應當作為這類患者的首選。
參考文獻：
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