強直性脊柱炎療效評估指標解讀(五):細說PRO的二三事

AS患者如何評估治療療效？

前幾期，我們分別從強直性脊柱炎（AS）症狀控制、疾病活動度、影像學進展、結構功能方面展開，詳細解析了各個方面的評估指標。在這些療效評估指標中，有以患者自我報告為主的評分、也有以臨床醫生、觀察者或實驗室可測量的疾病指標為主的評分。近年來，醫療服務強調以患者為中心，患者報告結局（PRO）在療效評估中的地位越來越重要，已獲得諸多研究者的關注和提倡。

今天，我們就來聊一聊 AS 療效評估中的 PRO 測量指標（PROMs），並邀請福建省立醫院林禾教授點評、分享其觀點~

PRO和 PROMs 是什麼？

PRO是指直接來自患者本人、有關其健康狀況和治療效果的主觀反應，不包含臨床醫生或其他任何人對患者主觀反映的評釋。其包含一系列內容，如患者的身體、心理和社會活動的功能狀態，還包括患者的健康行為頻率，反映了患者對治療的滿意度和依從性，常用於評估和了解患者疾病負擔及其臨床獲益[1]（圖1）。

在醫療實踐中，患者對疾病相關的治療體檢往往與醫生的觀點不同，在病情的嚴重性程度上一致性程度較低；而且，依賴於檢測的臨床終點指標改善也並不總是能反映患者疾病或病症的改善。因此，PRO成為臨床研究和治療中不可替代的工具，有助於我們更綜合全面地解釋臨床結果、評估治療效果並最終做出正確合適的治療決策[1]。

PROMs是指用來測量患者健康狀況或與健康相關的生活質量的工具， 其通常是簡短的自填式量表，能夠適時地測量患者的某個時間點的健康狀況或健康相關的生活質量。PROMs 分為特異性量表和普適性量表：針對特定疾病的特異性量表能提高對患者症狀和病情相關反應的測量準確度和靈敏性，而普適性量表用於一般人群或廣泛的疾病狀 況，對於微妙的治療效果的檢測不夠敏感，可能無法提供有關疾病重要方面的信息[1]。

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背痛、晨僵、疲乏，AS 三大症狀如何評估？

雖然 ASAS 反應標準及疾病活動度指標可一定程度地反映患者的症狀改善情況，但複合指標往往關注的是症狀改善的總體情況，而非某個具體症狀表現的嚴重程度。對於患者自身來說， 具體症狀的改善是更為直接的感受，直接影響其對療效的評估。下面，我們以腰背痛、晨僵和疲乏——即 AS 患者最常報告的三大症狀的評估為例來進行介紹。

總背痛和夜間背痛評分[2]

在 ASAS 反應標準以及 ASDAS、BASDAI 疾病活動度的評估中，都包含有關於患者脊柱疼痛或夜間疼痛的問題（圖 1 和圖 2）；

圖 1： ASAS 反應標準中關於脊柱疼痛的問題

圖 2：BASDAI 評分中關於脊柱疼痛的問題（Q2）

晨僵[2]：即 BASDAI 評分中Q5 和 Q6 的平均值；

圖 3：BASDAI 評分反映晨僵程度的Q5和Q6

睡眠和疲乏

患者的疲勞程度通常採用慢性疾病治療的功能評估（FACIT）中的疲勞量表（FACIT-fatigue） 進行評價。FACIT-fatigue 量表具有 13 項問題，用以衡量患者在過去一周內正常的日常生活中的疲勞水平（圖 4）。FACIT-fatigue 評分越高，表明患者的疲乏程度越重（圖 5）。FACIT-fatigue量表是一種普適性量表，便於跨疾病進行比較[3]。

圖 4：FACIT-疲勞量表 [4]

圖 5：FACIT-疲勞亞量表評分指南（「-」指負向評分） [4]

圖 6： JESQ 睡眠評估問卷

此外，患者的睡眠障礙水平一般使用 Jenkins 睡眠評估問卷（JSEQ，圖 6）進行評價。患者自我報告在過去的一個月裡經歷下列問題的天數，對不同天數進行分類，沒有此經歷=0；經歷 1-3 天=1；經歷 4-7 天=2，經歷 8-14 天=3，經歷 15-21 天=4，經歷 22-30 天=5，總分在 0-20 分之間，分數越高，說明睡眠障礙程度越嚴重[5]。

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患者的身體、心理和社會功能狀態是否得到了改善？

在慢性疾病的治療中，除了控制症狀，我們關注的還有患者的健康狀況以及與健康相關的生命質量（HRQoL）的報告。HRQoL 的評估非常複雜，需納入多重其他療效指標進行綜合考慮。目前在 AS 研究治療領域，主要以 SF-36 評估量表、強直性脊柱炎生活質量問卷（ASQoL）作為指標對患者的健康狀況進行評估。

SF-36[6]

SF-36 是一套適用於普通人群的生活質量測量方法，在不同患者群體中顯示出對顯著治療效果的敏感性。其內容包含 8 個領域：生理機能（PF，Physical Functioning）、 生理職能（RP，Role- Physical）、軀體疼痛（BP, Bodily Pain）、一般健康狀況（GHP：General Health perceptions）、精力（VT，Vitality）、社會功能（SF， Social Functioning）、情感職能（RE，Role-Emotional） 和精神健康（MH, Mental Health）。

圖 7： SF-36 PCS 和 MCS 的不同計分法（實線： 正權重； 虛線： 負權重）

但 SF-36 的評分系統相對複雜，不同領域模塊可生成不同的亞量表評分，其總分可分為軀體健康總評（PCS）和精神健康總評（MCS），分值 0-100 分，分數越低，患者的功能障礙越嚴重、生活質量越差。

ASQoL[7]

相對於 SF-36 來說，ASQoL 是一種有效和可靠的疾病特異性工具，可用於評估 AS 對患者生活質量的影響，並適用於臨床實踐。

表 1 ：ASQoL 問卷

ASQoL 總共包含 18 個問題，每個問題的回答為「是」或「否」，回答「是」計 1 分，「否」 計 0 分。 將所有問題的項目相加得到總分。分數越高，說明生活質量越差。

工作效率與活動影響調查問卷（WPAI）[8]

除了以上兩種HRQoL 評估工具外，WPAI 也是一種常用的研究工具，用以評估患者的工作效率和活動障礙。它已在多種疾病領域，如類風溼關節炎（RA）、銀屑病、皮炎、哮喘中得到驗證和應用。在對 AS 患者的評估中，主要採用的是WPAI-AS（或 WPAI-SpA）量表評分。

WPAI-AS 是一份由 6 個問題組成的評分問卷，用於調查 AS 患者在受訪前七天由於疾病而造成的曠工、出勤、工作效率下降或日常生活障礙的情況。

表 2：WPAI 問卷

由此量表可得出 4 個分值：因病缺勤率、因病所造成的工作損失（在出勤的前提下）、整體工作損失以及活動損傷。所有分數×100，以百分比表示。數值越高，表示損傷越大和工作效率越低。

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緩解症狀、改善機能、提升患者生活質量是我們追求的治療目標！

AS 作為一種慢性炎症性疾病，將導致疼痛、關節僵硬、疲勞，並造成不同程度的脊柱融合、

發生功能障礙，對患者的 HRQoL 有顯著影響。在對 AS 進行療效評估時，不僅需要臨床客觀指標的檢測，也需要結合 PRO。因為臨床測的狀態改善並不意味著患者的功能或感受也同樣得到了改善，我們需要獲得患者的感受和其真實的治療體驗，才能更科學地評價臨床療效。

PRO 現已被廣泛地應用於臨床研究和實踐中。近年來，在 AS 治療領域中，生物製劑彰顯出傳統藥物所不及的顯著優勢，被證實可有效緩解症狀、改善功能狀態和生活質量，滿足患者治療需求，得到了醫患的青睞。司庫奇尤單抗是今年在國內獲批AS 適應症的首款 IL-17A 抑制劑，多項臨床研究均證實，其可快速控制症狀、改善患者生活質量，並維持長久療效。

圖 8：司庫奇尤單抗治療可快速緩解疼痛、晨僵和疲勞症狀

MEASURE 2 研究結果顯示，在司庫奇尤單抗的治療下，AS 患者的疼痛評分和反映晨僵程度的 BASDAI 評分明顯下降、FACIT-fatigue 評分下降，說明司庫奇尤單抗可快速改善患者背痛、晨僵和疲勞症狀（圖 8）[9-10]；在真實世界的調查研究也表明，接受司庫奇尤單抗治療後， 患者對症狀緩解及快速起效滿意度高，對整體症狀改善的滿意度高達 99%，對於症狀改善起效時間滿意度為 97%（圖 9）[11]。

圖 9：真實世界調查研究結果顯示，患者對司庫奇尤單抗治療後的症狀緩解及起效速度滿意度高

另外，在改善患者的生活質量方面，司庫奇尤單抗也有著優越的表現。在 MEASURE 1&2 的亞太人群匯總分析中，司庫奇尤單抗治療 52 周后，SF-36 PCS 評分較安慰劑組顯著升高， ASQoL 評分顯著降低（圖 10）[12]，說明患者的身體功能得到了全面改善，且生活質量明顯提高。

圖 1 0：司庫奇尤單抗治療可顯著改善患者的身體功能並提高其生活質量

因此，從上述PRO 指標來看，司庫奇尤單抗可為AS 患者帶來快速、持久的療效，不僅可以緩解困擾已久的疾病症狀，還可改善患者的遠期預後、全面改善身體功能和提高生活質量， 為 AS 患者提供更多獲益。

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小結

PRO 提供的是患者角度的療效評估信息，其作為終點結局在許多的研究和應用中發揮重要的作用，指導著臨床治療方案的調整和優化。在 AS 治療領域，症狀體徵的控制和緩解是治療的首要目標，除此之外，改善患者生命質量，讓患者維持相對健康的狀況也是重要的治療方向。司庫奇尤單抗是治療 AS 的新型生物製劑，大量研究已證實，其可快速地改善患者的背痛、晨僵和疲勞症狀，並有效改善患者生活質量、提升其治療體驗。

林禾 教授

AS疾病本質是一種慢性炎症，可引起患者出現下腰背夜間疼痛、晨僵、疲乏以及四肢關節腫痛，部分患者還可能出現皮膚、眼睛、腸道病變等多種不適，慢性進展則會出現骨結構破壞和重構，進而導致患者生活和社會功能的不可逆損害。不僅如此，病痛期間往往還會伴隨失眠、焦慮、抑鬱等精神情緒困擾，嚴重影響患者生活質量。

現在臨床越來越強調「生物-心理-社會」醫療模式，把患者當作一個完整的人來看待，而不僅僅是治療疾病本身。近些年來，歐洲、美國以及中國的權威指南和共識中，都明確提出在減輕患者病痛和炎症的同時需關注患者功能恢復。生活和社會功能恢復才是我們治療疾病需要達到的最終目標。因此，以患者為中心的綜合臨床評估思維和方式變得越來越重要。

幸運的是，我們目前有越來越多的治療手段可以幫助患者達成這一目標。既往我們只有非甾體抗炎藥（NSAIDs）等傳統治療藥物，近10年來生物製劑的問世給AS帶來極大福音，首先上市的是腫瘤壞死因子（TNF）-α抑制劑，能有效地控制患者疾病症狀，現在，IL-17抑制劑 (司庫奇尤單抗) 等新靶點藥物也已經在中國使用，在更加安全的前提下，相信會給患者的遠期預後也帶來更多獲益。

專家簡介

林禾教授

中華醫學會風溼病學分會委員

福建省風溼病學分會主任委員

中國醫師協會風溼病醫師分會委員

中國醫師協會免疫吸附學術委員會常委

海峽兩岸醫師交流協會風溼免疫學分會常委

世界疼痛醫師協會中國分會委員

中國風溼病暨軟組織疼痛學會委員

本文僅供醫學人士參考

參考文獻：

[1] 隆莉芝，等. 中國全科醫學雜誌, 23(32):1-9.

[2]J Sieper, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(Suppl II): ii1–ii44.

[3]Yellen SB, et al. J Pain Symptom Manage. 1997 Feb;13(2):63-74.

[4]https://www.facit.org/measures/FACIT-Fatigue

[5]Muhammad Salman, et al. Journal of Pharmacy Practice and Community [6]Medicine.2018, 4(1):4-6.

[7]Vibeke Strand, et al. Rheumatoid Arthritis. 2009, Pages 237-259.

[8]Doward LC, et al. Ann Rheum Dis. 2003 Jan;62(1):20-6.

[9]Reilly MC, et al. Rheumatology (Oxford). 2010 Apr;49(4):812-9.

[10]Deodhar A, et al. Clin Exp Rheumatol. 2019 Mar-Apr;37(2):260-269.

[11]Marzo-Ortega et al. 2019 ACR Annual Meeting. Poster 1504

[12]Magrey M, et al. Drugs Real World Outcomes. 2019 Jun;6(2):83-91.

[13]Marzo-Ortega et al. 2019 ACR Annual Meeting. Poster 1504.

【來源：醫學界風溼免疫頻道】

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