原創 啊粥 醫學界消化肝病頻道 收錄於話題#2020 CGC19個
根除一例幽門螺桿菌感染，消滅一個致癌原，減少一個傳染源。
幽門螺桿菌胃炎不僅是一種感染性疾病，還是一種傳染性疾病，幽門螺桿菌感染者是目前唯一明確的傳染源。幽門螺桿菌的傳播途徑包括口-口傳播（不衛生餵食、接吻）、糞-口傳播（糞便汙染水源、食物）、胃-口傳播（嘔吐物汙染水源、食物），其中，口-口傳播是幽門螺桿菌最主要的傳播途徑。
在剛剛結束的中華醫學會第二十次全國消化系病學術會議上，來自南昌大學第一附屬醫院消化內科的祝蔭教授以「我國幽門螺桿菌感染復發現狀與對策」為主題，帶來了精彩的報告。
多國指南推薦，應治療所有幽門螺桿菌感染者
圖1：多國指南
2015年京都胃炎全球共識報告提出，幽門螺桿菌胃炎是一種感染（傳染）性疾病，應該治療所有幽門螺桿菌感染者，除非存在抗衡因素。至此吹響了消除幽門螺桿菌的進軍號。2017年我國新共識修訂了根除幽門螺桿菌指徵，將「個人要求治療」修改為「證實有幽門螺桿菌感染」。
圖2：2017年我國新共識
2018年美國休斯頓共識推薦治療所有活動性幽門螺桿菌感染（100%同意/強烈推薦，IA級），與「幽門螺桿菌胃炎京都全球共識」觀點相似。
祝蔭教授指出，目前「治療所有幽門螺桿菌感染者」這一觀點在我國醫學界中已經慢慢被接受，但仍有部分醫生存在顧慮，如根除幽門螺桿菌可能會引起胃腸道菌群紊亂、可能導致抗生素耐藥增加和幽門螺桿菌根除後容易再感染等。
「在門診我們有時候會聽到患者這樣說，『xx醫生說不用殺菌，殺了出去吃頓飯又會被感染上』，那到底情況是怎樣的呢？」
幽門螺桿菌根除後復發不應是影響幽門螺桿菌治療的原因
幽門螺桿菌復發是指成功根除Hp（完成根除治療方案4周後Hp檢查陰性），後續檢測Hp再次陽性。其中，幽門螺桿菌復燃/再燃是指原幽門螺桿菌感染的菌株再現，也就是初次幽門螺桿菌根除失敗；幽門螺桿菌再感染是指感染了新的幽門螺桿菌菌株。
那麼，如何區分幽門螺桿菌再感染還是再燃？
祝蔭教授指出，可以運用DNA指紋圖譜分析，區分再次復發的菌株與根除前是否相同，相同即為復燃/再燃，不同即為再感染。但是該方法操作較困難，不易推廣，目前臨床多以根除後復發的時間來判定：
再感染：嚴格標準為1年之後復發者定為再感染；寬鬆標準為6個月之後復發者定為再感染。
復燃/再燃：根除成功後6個月之內復發者定為再燃。
當前我國幽門螺桿菌復發情況如何呢？
祝蔭教授介紹了一項中國幽門螺桿菌感染復發多中心、開放隊列、觀察性研究。該研究納入2012-1-1至2018-12-31，在全國18個研究中心成功根除幽門螺桿菌的感染者[1]。
幽門螺桿菌根除標準：根除治療後停藥4-8周後C-UBT檢測陰性。
幽門螺桿菌復發、再燃及再感染標準：復發：在停藥後第6個月、1年及其後每年1次隨訪中任意一次C-UBT陽性；再燃：停藥後第6個月內C-UBT檢測陽性；再感染：第6個月檢測陰性，後續隨訪時間出現陽性。
註：停藥後第6個月未進行隨訪，在1年或其後隨訪出現陽性無法判斷為再燃還是再感染，僅以復發表示。
圖3：研究流程
結果顯示，幽門螺桿菌的年復發率為3.1%（233/7454.3人年，95%CI：2.7%-3.5%），其中，再燃率為5.1%（129/2509，95%CI：4.3%-6.0%），年再感染率為1.5%（87/5707.5人年，95%CI：1.2%-1.8%）。
研究進一步對幽門螺桿菌再感染相關因素進行多因素分析：
居住地：以華北為參照，結果顯示，西部和中部復發風險大於華北，其他地區無差異；
民族：少數民族復發風險大於漢族；
文化程度：以中等教育以上文化程度為參照，低於中等教育文化程度的復發風險高；
家族史：有胃癌家族史的患者復發風險高。
表1：幽門螺桿菌再感染相關因素的多因素分析
幽門螺桿菌治療方案中的抗菌藥物組合和治療療程是幽門螺桿菌再燃的相關因素。如阿莫西林+甲硝唑的抗菌藥物組合就比阿莫西林+呋喃唑酮的再燃風險高，根除療程7天的再燃風險高於14天。
表2：再燃的相關因素
接下來，祝蔭教授列舉了其他國內研究的數據。
一項國內研究顯示，幽門螺桿菌感染根除後復發的獨立危險因素包括消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染者密切接觸、住院治療[2]。另一項國內研究顯示，影響幽門螺桿菌感染根除後復發的重要獨立因素包括侵入性診斷或治療、低收入水平、外出就餐衛生標準低[3]。
一項納入45個國家，132項研究的meta分析顯示，人群中的幽門螺桿菌感染率與幽門螺桿菌復發呈正相關，我國幽門螺桿菌再感染率為1%-5%，易發生在幽門螺桿菌高感染和衛生環境相對較差的地區，與患者再次暴露於感染源所致有關[4]。
圖4：全球幽門螺桿菌再感染率
祝蔭教授強調，幽門螺桿菌根除後復發不應該是影響幽門螺桿菌治療的原因。
如何減少幽門螺桿菌根除後復發？
■ 根除一例幽門螺桿菌感染，減少一個傳染源
根除幽門螺桿菌，不僅是幽門螺桿菌感染者本身獲益，同時也減少了一個傳染源。
■ 提高幽門螺桿菌根除率，減少治療後再燃
同時需要提高幽門螺桿菌感染首次治療的根除率，來減少治療後再燃的可能。目前我國第五次幽門螺桿菌共識推薦鉍劑四聯（抑酸劑+鉍劑+2種抗生素）作為主要的經驗性治療方案根除幽門螺桿菌（證據質量低，推薦強度強，共識水平100%）。
圖5：7種治療方案
在這7種方案中，應儘量選擇敏感的抗菌藥。
如果幽門螺桿菌治療出現再燃該怎麼補救呢？
祝蔭教授指出，應了解患者以往用過何種方案，儘可能不重複原方案，尤其是不重複使用耐藥率高的抗菌藥如克拉黴素或左氧氟沙星；值得注意的是，阿莫西林、四環素、呋喃唑酮的耐藥率很低，不易耐藥，治療失敗仍可根據情況應用，重複應用甲硝唑需優化劑量。
■ 重視幽門螺桿菌感染預防的家庭管理
有研究發現，家庭中，母親幽門螺桿菌陽性，父親68%為幽門螺桿菌陽性，孩子40%為幽門螺桿菌陽性。
圖6：幽門螺桿菌感染家庭內傳播
2018年美國休斯頓幽門螺桿菌共識推薦對有消化性潰瘍病家族史的個體進行幽門螺桿菌感染檢測（91%同意/強烈推薦，1B）；同時也推薦對居住在有活動性幽門螺桿菌感染者家庭中的其他成員進行幽門螺桿菌感染檢測（91%同意/強烈推薦，1B）。
祝蔭教授表示，對家庭成員同時進行檢測和根除治療是很有必要的，特別是有胃癌家族史的家庭、有胃癌高風險的個體、有健康需求的家庭。
■ 推行「公筷公勺」和「分餐制」
幽門螺桿菌的感染途徑主要是口-口傳播，推行「公筷公勺」和「分餐制」，是防止幽門螺桿菌感染最有效的辦法。
■ 提高公眾對幽門螺桿菌感染危害的認識
2017年第五次幽門螺桿菌感染處理共識和2019年中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控專家共識均強調應該提高公眾預防胃癌的知曉度，充分了解幽門螺桿菌感染的危害。
參考來源：
[1]Emerg Microbes Infect.2020 Mar 11;9(1):548-557.
[2]Zhou LY,et al.J Dis.2017 Jan;18(1):47-55.
[3]Chin Med J(Engl).2019;132(7):765-771.
[4]Aliment Pharmacol Ther 2017;46(9):773-779.
本文審核
曹曉滄教授
天津醫科大學總醫院消化內科主任醫師，教授，天津醫科大學碩士生導師
中華醫學會消化學分會炎症性腸病學組消化內鏡委員會委員
中華醫學會行為醫學分會青年委員會副主任委員
中華醫學會消化學分會臨床流行病學協作組委員
中國醫學裝備協會消化病學分會委員會炎症性腸病學組委員
中國醫師協會肛腸醫師分會炎性腸病專業委員會肛腸疑難病專業委員會委員
中國中西醫結合學會消化內鏡學專業委員會炎症性腸病專家委員會委員
北京醫學獎勵基金會炎症性腸病專家委員會委員
吳階平醫學基金會炎症性腸病聯盟常委腸道微生態專業委員會常委
中國生物醫學工程學會幹細胞工程技術分會委員會常委
天津市醫學會消化學分會炎症性腸病學組副主任委員
本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：CGC報導組 啊粥
原標題：《好不容易根除了幽門螺桿菌，外出吃頓飯又感染了，怎麼辦？》
閱讀原文