尿蛋白系列之6:從尿蛋白看腎病的輕重,以及未來病情的發展

尿蛋白檢查，幾乎是腎病患者最重要的檢驗項目,尿蛋白的輕重，往往代表著腎病病情的輕重。

關於尿蛋白，有多項指標，它們各代表什麼意思？部分患者了解得不準確，經常會有誤解。接下來介紹一下，怎麼從尿蛋白來判斷腎病的輕重、治療的難易程度。

1.尿常規和24小時尿蛋白定量

尿常規可以顯示尿蛋白定性的結果，是陰性（—）還是陽性（+），按尿蛋白逐步增多的順序，分為-、+-、1+、2+、3+、4+。

不過，尿蛋白定性是個粗略的檢查，經常有患者尿蛋白明顯超標，但尿常規顯示陰性，這叫做「假陰性」，同樣還可能出現「假陽性」，醫生制定治療方案時也不會以加號為依據。

所以，看尿蛋白有多少，24小時尿蛋白定量是金標準。兩者不相符時，以24小時尿蛋白定量為準。

2.蛋白尿分級

以24小時尿蛋白定量為標準，蛋白尿分輕、中、重三個等級：

輕度：24小時尿蛋白定量1g以下；

中度：24小時尿蛋白定量1g-3.5g；

重度：24小時尿蛋白定量3.5g以上。

大部分蛋白尿患者的治療目標，是將24小時尿蛋白定量降到0.5g以下。

輕度蛋白尿患者，腎功能損傷的風險小一些，只進行常規治療即可：普利/沙坦類藥物降壓降蛋白，螺內酯利尿降蛋白，以及抗凝、抗血小板聚集、預防感染等措施。

中度蛋白尿，會使腎功能呈漸進性損傷。如果進行常規治療後，尿蛋白仍在1g以上，很多種腎病就要考慮使用免疫抑制劑（包括糖皮質激素）進行免疫治療了，比如潑尼松、甲潑尼龍、環磷醯胺、環孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯、來氟米特等等。

重度蛋白尿，基本都是腎病症候群，尿蛋白對腎功能的損傷很明顯。重度蛋白尿患者需要糖皮質激素和（或）免疫抑制劑治療，並進行抗凝、降脂、利尿等治療。用藥後，多數患者的尿蛋白會在1-3個月內緩解。

3.尿蛋白的成分

從前幾期尿蛋白系列的介紹中，我們知道了大中小尿蛋白分子的意義。尿蛋白較多的患者，多是腎小球病變引起的，以白蛋白為主。

如果尿蛋白中，基本都是白蛋白，那麼即使尿蛋白較多，病也不會很重，用藥後效果較好。

如果尿蛋白中，有很多其它的蛋白質超標，則病情很嚴峻。比如大分子蛋白，尿免疫球蛋白G超標，它本身說明腎臟受損嚴重，且它對腎功能危害很大；或是尿α1微球蛋白超標，說明腎小管也受損了，腎小球和腎小管均受損是腎衰竭臨近的表現。

從尿蛋白組分檢查可以看出，即使是24小時尿蛋白定量相同的患者，治療方式也不一樣，因為腎臟的損傷位置不同、受損程度不同，預後差異很大。

4.病理類型和腎功能的影響

很多腎臟病患者沒有檢查過自己的尿蛋白的成分，則可以通過腎穿刺診斷病理類型來判斷。

以最常見的幾種原發性腎病來看：

1.微小病變腎病

2.膜性腎病

3.繫膜增生性腎炎（包括IgA腎病）

4.局灶增生性腎小球硬化

5.膜增生性腎炎

總體來講，這5種腎病按順序越靠前則治療越容易，預後越好。比如微小病變腎病總是表現為大量蛋白尿，但通常可以治好；膜性腎病將24小時尿蛋白控制在4g以內，即便仍有兩三克，腎功能受損的風險也不太大；而局灶節段性腎小球硬化和膜增生性腎病，有半數患者在10年內進展為尿毒症，這些患者即使尿蛋白不是很高，也應提高警惕，積極治療。

此外，腎功能下降（血肌酐升高）表明病情嚴重，無論尿蛋白高還是不高。當腎功能衰竭嚴重的時候，應以保護腎功能、延緩腎衰竭的治療為主，尿蛋白就失去了判斷病情的價值。