周遜 腎內科主任
腎病患者去醫院首診或複診時，腎科醫生都會要求作尿常規檢查，這是一項非常方便而快捷化驗檢查，可按照要求留取早晨的「二次晨尿」，也可以「隨機」留取尿液送檢，有的也可以留取「首次晨尿」（即早晨第一次尿）。首次晨尿、二次晨尿或隨機尿都可以作為尿常規檢查的尿液，只是不同情況下留取的尿液檢查出來的結果因受影響而有所不同。一般來說，「首次晨尿」的尿液較為濃縮，檢查出來的尿蛋白「+」號等指標比實際結果要高；「隨機尿」的尿液可能比較稀釋，檢查出來的尿蛋白「+」號等指標比實際結果要低；而「二次晨尿」檢查出來的尿蛋白「+」號等指標，相對來說比較接近實際情況。
不管是哪一種情況下留取的尿液，當腎病患者化驗檢查結果顯示為尿蛋白3+時，都必須引起重視。如果是首診的腎病患者，應進一步做全面檢查，並結合患者的病史、症狀與體徵等以明確診斷；如果是複診的腎病患者，也需要進一步檢查其它某些項目，以判斷之前治療是否有效或病情是否復發。之後可根據如上得出的結論，再分別採取措施。
當腎病患者檢查發現尿蛋白3+時，會有如下四種情況，可分別採取相應治療措施。
1.尿蛋白太高
當尿常規出現尿蛋白3+時，通常都提示尿中蛋白漏出較多，即腎病患者的尿蛋白太高。應進一步檢查24小時尿蛋白定量，其24小時尿蛋白定量檢查結果可能≥3.5克，即腎病症候群水平的蛋白尿（也叫大量蛋白尿）。此時，還應該做其它相關檢查，如血漿白蛋白、血脂、肝腎功能及免疫功能等檢查。如若是首診的腎病患者，還應做排除繼發性腎臟病的相關檢查，必要時需做腎穿刺檢查以明確臨床與病理診斷。
一般來說，腎病患者出現尿蛋白3+，通常為原發性腎病症候群，常常伴有高度水腫（和/或尿量減少），病情看上去較為嚴重。病理診斷可以是微小病變、膜性腎病與局灶節段性腎小球硬化，也可以是IgA腎病與膜增殖性腎炎等，有效治療手段仍是以「糖皮質激素+免疫抑制劑」為主的方案，同時配合利尿、抗凝、降脂及對症支持治療。其中免疫抑制劑的選擇，應根據首次、復發、再發、年齡、性別及目前身體狀況與既往曾患疾病等情況，選擇環磷醯胺、他克莫司、環孢素、來氟米特或嗎替麥考酚酯等。其中關於糖皮質激素，首次配合環磷醯胺或嗎替麥考酚酯者可足量使用，配合他克莫司或環孢素者也可不使用足量，總之應根據具體情況而定。
2.尿蛋白不太高
有的時候，雖然尿常規中尿蛋白3+，但是進一步檢查24小時尿蛋白定量，卻發現尿蛋白不太高，或為少量蛋白尿（24小時尿蛋白定量＜1.0克）、或為中等量蛋白尿（24小時尿蛋白定量介於1.0-3.5克之間）。對於尿蛋白不太高的少量蛋白尿與中等量蛋白尿的腎病患者，如IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、繫膜增生性腎炎及糖尿病腎病等腎小球疾病都可以出現。對於尿蛋白不太高的少量蛋白尿的腎病患者，如藥物性腎損害、感染相關慢性間質性腎炎、高尿酸血症腎病及高血壓性腎損害等小管間質與腎血管疾病也可以出現。
之前已經確診為腎病症候群的患者，若發現尿中又有不太高的蛋白尿，進一步發展下去很可能會完全復發。無論是上面哪一種情況，應該以24小時尿蛋白定量1.0克為分水嶺。超過1.0克的腎病患者，絕大多數都需要加用「作用強」的西藥（如糖皮質激素、雷公藤多苷片及免疫抑制劑等）以配合治療。其基礎治療仍需控制血壓、降尿酸及長期使用沙坦類或普利類藥物。未超過1.0克的腎病患者，其治療不必過分積極或過度治療，但仍要重視基礎治療。
3.同時有腎小球濾過率下降
尿蛋白3+的腎病患者，其原發病可能是IgA腎病、繫膜增生性腎炎、膜性腎病、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、鎮痛劑腎病、慢性腎盂腎炎、高血壓性腎損害及糖尿病腎病，時間久了且未能得到有效治療或療效差，都可能出現腎小球濾過率下降，即已處於慢性腎臟病3-5期階段，此時的治療重點與僅有尿蛋白升高會有明顯不同，即治療應以保護殘餘腎功能為主，延緩慢性腎臟病的進展速度。治療重點是控制血壓達標、糾正貧血、降低血尿酸水平及防治感染等，而降低尿蛋白並非治療重點，且往往很難達到降蛋白效果。另外，保持低鹽與優質低蛋白飲食及改變不良生活方式就顯得更加重要與必要。
4.尿蛋白定量完全正常
是的，你沒有看錯，尿蛋白3+的腎病患者，進一步檢查24小時尿蛋白定量時，其結果可能顯示為＜0.15克，即屬於正常範圍的尿蛋白。這在我們腎內科門診經常會遇到，當患者留取的是第一次晨尿和/或在超空腹情況下留取的尿液，此時患者的尿液非常濃縮，其檢測結果與實際情況相差甚遠。這種情況，更多的是發生在複診患者身上。當遇到此類情況時，當然無需進一步作其它檢查，也無需加藥或藥物加量，而應繼續原來的治療計劃。
總結一下，當腎病患者出現尿蛋白3+時，需根據具體情況分別採取措施，療效一般不會差。
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