【APCN&CSN2018】 原發性腎病症候群的診斷和治療進展

【APCN&CSN2018】 原發性腎病症候群的診斷和治療進展

2018-04-02 來源：醫脈通

腎病症候群（NS）是一組以大量蛋白尿（>3.5 g/d）、低白蛋白血症（<30 g/L）、水腫和（或）高脂血症為特點的臨床症候群。根據病因可分為原發性、繼發性、遺傳性三類。診斷原發性NS需排除繼發性和遺傳性NS，如Alport症候群、先天性腎病症候群芬蘭型、激素抵抗型NS、遺傳性澱粉樣變。不同病因、不同年齡NS的病理類型亦不相同，具體見下表：

診斷進展

近十年來，有關NS診斷方面的進展主要是膜性腎病（MN）血清學標誌物的進展，即抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體和1型血小板反應蛋白7A結構域（THSD7A）。不同種族和不同年齡的PLA2R抗體檢測率不同，一般來說歐美和我們國家PLA2R抗體檢測率較高，可達70%以上，日本國家檢查率較低，約為50%；兒童PMN的PLA2R檢測率為70%。血清和腎臟PLA2R抗體檢測可能具有差異性，部分血清PLA2R抗體陰性的患者，腎活檢也可顯示PLA2R陽性（10%-15%）。PLA2R抗體檢測特異性>90%，敏感性為70%。可用於監測疾病活動度，評估治療反應。在腎移植患者中PLA2R抗體滴度增加或抗體陽性可提示復發。

THSD7A僅表達於PLA2R陰性的特發性膜性腎病（IMN）患者腎組織，可作為PLA2R及其血清抗體均陰性IMN患者的補充檢查，在IMN患者中陽性率約為2.5%-5%。腎組織THSD7A是診斷THSD7A相關MN的更為敏感的指標，與移植腎MN復發相關，需要注意的是THSD7A相關的MN合併惡性腫瘤的概率高於抗PLA2R抗體相關的MN以及非THSD7A、非PLA2R的IMN。

MN的診斷流程可參考下圖，首先檢測血清抗PLA2R抗體滴度，尋找繼發性膜性腎病的病因，然後再根據結果給予進一步檢查和確診。

除了MN意外，MN的其他病理類型的診斷也取得了一定的進展，如微小病變（MCD）的血管生成素樣蛋白4，局灶節段性腎小球硬化（FSGS）的可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（suPAR）、心肌營養素樣細胞因子1、共刺激分子B7-1（CD80）等。

治療進展

最新的日本臨床實踐指南推薦：全身性水腫伴嚴重腸道水腫患者增加口服劑量或改變給藥途徑。隔日給藥進行激素減量的有效性尚不明確。對於復發性腎病症候群推薦根據患者復發情況調整用藥劑量。腎病症候群緩解後激素維持治療建議設定治療時期。

MCD初始治療，推薦口服類固醇降低尿蛋白，防止急性腎功能下降。類固醇耐藥或復發者推薦環孢素聯合類固醇降低尿蛋白。FSGS初始治療，推薦類固醇降低尿蛋白，防止腎功能下降。耐藥的成人FSGS患者，可添加環孢素（3.5 mg/kg/d）聯合小劑量類固醇降低尿蛋白。移植後的FSGS也可使用阿貝西普（B7-1抑制劑）治療。

越來越多的研究開始關注單抗類藥物的治療療效，我國國內的研究發現，環孢素A和他克莫司治療成人IMN的緩解率及安全性相當，可為臨床治療提供新的思路。其他的免疫抑制劑如利妥昔單抗、黴酚酸酯子啊降低尿蛋白、防止腎功能下降方面也具有一定的療效，但不推薦硫唑嘌呤用於初始治療。老年腎病症候群患者使用免疫抑制劑治療的有效性和安全性尚不明確，臨床上應謹慎使用。

隨著新的診斷特異性抗體不斷出現，腎病症候群的治療方案也在不斷優化。

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