從機制到治療:全面解讀抗磷脂症候群腎病

2020-11-24 騰訊網

巴黎第五大學的Frank Bienaime和同事從發病機制和治療方面對抗磷脂症候群腎病進行了系統性闡述，小編整理如下，供大家參考、學習。

抗磷脂症候群（APS）是一種常見的由病理性抗磷脂抗體引起的自身免疫性疾病，臨床特點為血液循環中存在抗磷脂抗體（aPLs），血管血栓和妊娠併發症。抗磷脂抗體可導致多種腎臟表現，如腎臟大血管血栓，腎動脈狹窄和一系列腎臟損害—稱之為抗磷脂症候群腎病（APSN）。

流行病學

APSN的流行率尚不明確。據估計，原發性APS患者APSN的流行率為2.7%-9%，但事實上APSN的流行率遠高於該數據，因不符合APS診斷標準但存有aPLs的患者也可發生APSN，類似於aPL其他非典型表現。存有aPL但無血栓或流產的APSN患者可能會被誤診為腎血管硬化。

繼發性APS主要與系統性紅斑狼瘡（SLE）相關，有關該類APSN的研究已較為成熟，流行率為9%-44%。研究報導，SLE合併APSN可影響腎臟結局。

臨床表現

APSN無特異性臨床表現，常見的臨床表現有高血壓，不同程度的蛋白尿，腎小球濾過率降低和急性腎衰竭。

APSN可表現為緩慢進展性血管性腎病，主要臨床表現有高血壓和腎小球濾過率降低；重度蛋白尿較為少見（大多數患者尿蛋白

APSN也可表現為急性疾病。腎急性血栓性微血管病（TMA）是急性APSN最嚴重的病理形式，主要表現為腎功能急速下降和不同程度的血尿、蛋白尿。微血栓常累及其他器官，引起災難性APS（CAPS）。肺，心，中樞神經系統和皮膚是最常見的受累器官。CAPS最終結局可表現為肺-腎症候群

急性APSN需與其他嚴重急性微血管病相鑑別，如非典型溶血性尿毒症候群；血栓性血小板較少性紫癜；溶血、肝酶升高、低血小板計數症候群，肝素誘導性血小板減少症；瀰漫性血管內凝血。APSN常見誘發因素有：避孕，妊娠，分娩或感染。

病理機制

APSN的病理生理機制尚不十分明確，尚需進一步研究證實。aPL亞型與APSN進展的相關性尚不清楚。有研究報導，SLE患者狼瘡抗凝物（LA）與APSN相關，也有研究報導APSN與抗心磷脂抗體 （aCL）相關。對腎移植後患者研究發現，LA與移植物腎血管血栓形成或APSN復發相關，而移植前aCL與移植物結局無顯著相關性。除APS 3種典型aPL亞型外（LA、aCL、抗 β 2 糖蛋白 I 抗體），實驗室檢查顯示非典型aPL也與血栓形成和/或流產相關，包括抗磷脂醯乙醇胺，除心磷脂抗體以外的負電荷磷脂抗體（抗磷脂醯絲氨酸抗體，抗磷脂醯肌醇和抗磷脂酸抗體），抗凝血酶原抗體，抗磷脂醯絲氨酸/凝血酶原抗體，IgA aCL和IgA抗b2糖蛋白I抗體。

約30%的慢性血液透析患者可檢測到IgA抗b2糖蛋白I抗體，與血栓形成相關。移植前IgA抗b2糖蛋白I抗體是移植物血栓形成和移植腎功能延遲恢復的風險因子。其他非標準aPL的特異性尚不明確。

治療

目前，尚無有關治療APS血管病變的臨床指南。APS患者腎臟病變篩查有助於提高對APSN流行病學和疾病進程的認識和了解。腎臟病變，包括高血壓，蛋白尿或血肌酐水平升高，需行腎活檢檢查。APSN尚無有效治療方法，主要治療藥包括血管緊張素轉換酶抑制劑和/或血管緊張素II受體拮抗劑。

口服抗凝藥也是APS患者的基礎治療藥，但口服抗凝對APSN患者腎功能或腎損傷的影響尚不清楚。部分患者接受有效抗凝治療後腎功能出現下降。

現有的關於mTORC抑制劑在APSN患者中潛在影響的研究局限於同種腎移植患者。研究者認為西羅莫司可作為SLE合併APSN患者的潛在有效治療藥。但需要注意的是，APSN患者腎功能往往已經受損且出現顯著蛋白尿，使用mTORC抑制劑可能會加重蛋白尿和腎小球損傷。TMA的一線治療方法為：血漿交換，有效抗凝。依庫珠單抗可作為挽救治療藥。

抗磷脂症候群腎病可能的病變類型和治療

腎移植患者具有不同的治療方法。（1）靜脈注射肝素是APS患者的必要治療方法，但抗凝治療的程度尚無統一共識，此外，圍手術期是抗凝治療的高危期。抗凝治療可導致血腫和出血性休克。（2）不進行抗凝治療，同種腎移植血栓形成的風險較高。此外，手術、缺血再灌注損傷、促炎細胞因子的釋放可顯著增加CAPS風險。

APS患者行腎移植手術前數小時應停用口服抗凝藥，靜脈注射凝血因子II，VII，IX和X恢復正常凝血。術後4-6小時，若患者無出血，可靜脈注射普通肝素，抗活化因子X靶目標為0.2 IU/ml。持續治療4-5天後，若無併發症可在1個月內逐漸增加藥量至0.4-0.6 IU/ml。1個月後給予口服抗凝藥。但需要注意的是，若患者出現出血應停用肝素，出現血栓者應增加藥量。治療期間密切監測動、靜脈血栓，深靜脈血栓臨床症狀和乳酸脫氫酶水平。

小結

APSN是一種異質性疾病，腎臟病變多種多樣，涉及不同的分子機制。分子靶向治療可作為APSN的潛在治療方法。目前的重中之重為建立一個健全的評估流程，包括：（1）臨床背景（如，SLE，腎移植），（2）臨床嚴重程度評估，和（3）腎臟病變特徵和分級。

醫脈通編譯自：Antiphospholipid syndrome and kidney disease.Kidney Int.2017 Jan;91(1):34-44.

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