肱骨近端骨折在老年骨質疏鬆性人群中較為常見，較輕微的外傷即可引起骨折。年輕患者多為高能量損傷。上述兩類人群處置方式不同，治療決策取決於骨折類型，醫生的臨床實踐，患者的一般情況及內科合併症。Aditya 教授等近期在 Cruurent Orhtopaedic Practice 上總結了肱骨近端骨折處理的相關問題。
發病率
肱骨近端骨折在老年骨質疏鬆人群中多見，有較高跌倒風險，飲食中低鈣攝入，肱骨頸骨質量較差等均會增高肱骨近端骨折的風險。肱骨大結節骨折可以作為一個單獨的分類，因其治療方法有所不同。肱骨小結節骨折非常少見，年發生率約 0.46/10 萬，可以單發，也可以是近端骨折的一部分（圖 1）。
圖 1：肱骨近端力量作用方向。虛線為骨折線，D，三角肌，Sst，岡上肌，Ss，岡下肌，P，胸大肌，B，肱二頭肌
肱骨近端血供
肱骨頭血供由肱動脈旋前支，旋後支，胸肩峰動脈，肩胛上、下動脈，肱深動脈組成的吻合支供應。其中供血量最大的為肱動脈旋後支，約佔肱骨頭血供的 64%，供應肱骨頭後方，上方，下方區域（圖 2）。
圖 2：肱骨近端血供。P，肱動脈旋後支，Ac，肱動脈旋前支，Ar，弓動脈，Rc，供應岡上肌部分的血管。
骨折分型
Charles Neer 基於肱骨近端的四個解剖結構將肱骨近端骨折進行分型，稱為 Neer 分型。該分型主要依靠影像學 X 片分型，組間和組內的一致性較差，當然也有一些方法可以減少分型間的誤差。
AO-OTA 分型由 Muller 教授等建立，將骨折按照關節內和關節外進行分型。Hertel 教授等介紹了 LEGO 分型系統，該分型系統可以按照骨折特徵對肱骨頭壞死的機率進行預測（圖 3，表 3），同一批作者完成的另一項獨立研究發現，肱骨頭塌陷可能是預測肱骨頭缺血壞死最重要的指標。
表 3：肱骨頭壞死的預測因素
預測因子 | 骨折類型 | 準確性 |
好的預測因子 | 幹骺端骨折分離超過 8 mm | 0.84 |
內側鉸鏈完整，無斷裂分離（<2 mm） | 0.79 | |
骨折類型 | 解剖頸骨折為 0.7 | |
較差的預測因子 | 肱骨頭成角移位大於 45 度 | 0.62 |
大結節骨折移位（>10 mm） | 0.61 | |
盂肱關節脫位 | 0.49 | |
肱骨頭劈裂骨折 | 0.49 |
圖 3：Hertel 預測肱骨頭缺血的模型。A，幹骺端分離大於 8 mm 與小於 8 mm；B，內側鉸鏈無破裂（<2>2 mm）；C，外科頸骨折與解剖頸骨折
Edelson 教授等基於三維 CT 檢查結果對肱骨頭骨折進行分型，這樣可以增高組間的觀察一致性。Mora 教授等則基於 Codman 分型結果進行了改進，將骨折特徵納入分型的考量，以增加分型的可靠性。
儘管目前肱骨近端骨折分型系統較多，但組間和組內觀察一致性問題仍由待進一步提高。一項對比肱骨近端骨折分型可靠性的研究發現，上述分型系統在組間和組內的可靠性均較差。
評估
肱骨近端骨折的評估需包括詳細的病史，體檢結果，包括皮膚，血管神經，三角肌功能等情況。影像學 X 片對診斷幫助較大。Neer 推薦肩胛骨前後位片和腋位片來評估骨折。但需要注意的是，單純的影像學 X 片有時會過分低估患者的骨折的嚴重程度，需結合 CT 和三維重建來獲取骨折進一步的情況。MRI 可幫助評估可疑肱骨大結節骨折。
治療
肱骨近端骨折的治療目前沒有統一的標準，主要取決於手術醫生的臨床經驗。下面的治療方案介紹是依據不同骨折類型，所以術前對骨折類型的判斷非常重要。
1. 保守 VS 手術治療
肱骨近端保守治療方案包括肩關節支具制動。其適應症為成角小於 45°，骨折移位小於 1 cm。Young 教授等報導 36/64 例患者經保守治療後功能恢復良好，其中骨折無移位的病例功能恢復最好。他們認為肩關節多軸的運動方向使得對肱骨近端骨折，即便保守治療後骨折畸形癒合，也仍可能保留較好的關節功能，關節功能的保留程度和影像學上的骨折畸形癒合程度並不存在對應關係。
約 20% 的肱骨近端骨折需要手術治療。包括複雜的骨折，漂浮肩，肱骨頭劈裂骨折，血管損傷及病理性骨折。對以下5種情況手術治療獲益較大：1，骨折合併大轉子移位超過 1 cm；2，肱骨頭-幹二、三部分骨折及幹骺端粉碎骨折；3，骨折內翻或外翻畸形超過 30 度；4，骨折脫位；5，骨折，關節面骨折塊和結節相連移位等病例手術治療可以獲得收益。
在一項比較手術和非手術治療肱骨近端骨折的隨機對照研究中，作者發現手術治療後患者的生活質量和肩關節功能均有所提高；但是相對應的併發症發生率也高達 30%。在一項比較非手術治療和鎖定板治療的隊列研究中 Sander 教授等發現在非手術治療組 ASES 評分和肩關節活動範圍更好，此外，在手術治療組，所需要的手術次數往往大於人均一次。
Hauschild 教授對比手術和保守治療的研究發現，手術治療在傷後 3 月時疼痛控制更好，而在傷後 6 月和 12 月時，疼痛相似。手術治療組內翻畸形更少。
2. 單獨的肱骨大結節骨折
這類骨折通常容易漏診，這類骨折要進行準確的診斷需包括四個位置的 X 片（前後，外旋，外側胸廓出口位，外側腋位片）。無移位或微小移位（<3 mm）的肱骨近端骨折可以通過保守治療治癒。
Plarzer 教授等報導 135 例肱骨大結節無移位或微小移位骨折保守治療後 97% 的患者功能預後良好。其餘 3% 患者出現肩關節不穩。有肩關節脫位的患者，若肱骨大結節骨折無移位，則保守治療效果也較好。若肱骨大結節骨折移位普通人超過 5 mm，或者運動員超過 3 mm，則需要行手術治療預防骨折不癒合，肩峰撞擊和外旋丟失。
文獻報導，約 80% 的肱骨大結節移位患者經手術治療後可以獲得較好的功能預後。關節鏡輔助下大結節骨折固定術的效果也較好。
3. 肱骨小結節骨折
在早期的骨折評估中可能會遺漏掉小結節的骨折。手術治療急性損傷的小結節效果較好；在慢性損傷的病例中，需先進行肩關節功能鍛鍊以獲得較好的功能儲備，而後才能進行手術治療。
Ogawa 教授等報導 10 例肱骨小結節骨折（6 例急性，4 例慢性），其中 5 例（3 例急性，2 例慢性）行開放復位內固定術治療，4 例功能預後較好；非手術治療的 5 例患者，功能預後也較好。
Robinson 教授等報導 17 例手術治療的患者，術後 6 月骨折癒合，僅 1 例患者出現肩關節僵硬，經關節鏡松解後功能改善。術後 1 年平均 Constant 評分為 95 分，在術後 2 年時肩關節功能仍不錯。
4. 外科頸和多部分骨折
移位肱骨外科頸骨折，三部分，四部分骨折在不同人群中治療方案不同，主要取決於骨質量。微小移位的股骨頸骨折可以通過保守治療治癒。但是，骨折移位大於 1 cm，成角大於 45°的病例需通過手術固定治療。在一項橫斷面研究中有學者發現開放復位鋼板固定是治療中年肱骨近端骨折較為普遍的選擇。在老年人群中，所有治療方案（經皮內固定，鋼板，半髖關節）選擇比例相似。
基於骨折形態，骨質量，患者等相關因素可以選擇多種手術方案，大體可分為兩種，包括內固定和關節置換。選擇內固定治療時，需要充分評估骨折斷端的骨密度和患者年齡。實現骨折的解剖復位，重建內側皮質的完整性非常重要，因其會從很大程度上影響肩關節功能預後。肱骨矩粉碎的患者術後功能預後較差。肱骨近端骨折內固定術後的效果不取決於固定技術，初始移位程度或者成角程度。
（1）鎖定鋼板
非鎖定鋼板固定骨折端的作用主要是鋼板和骨面間的摩擦力，而骨質量較差會導致高鬆動率和鋼板失敗率，這一特點限制了非鎖定板在骨科臨床中的應用。Lill 等人認為，低剛度的鋼板較剛度高的鋼板更適合骨質疏鬆骨折患者的固定。但是，開放骨折復位鋼板內固定術在肱骨頭劈裂骨折；壓縮性骨折，累及頭部超過 40% 的病例；某些骨折脫位的病例中的治療效果可能並不讓人滿意。骨質疏鬆肱骨近端骨折，肱骨頭呈蛋殼樣改變，在軟骨下骨置入螺釘可以最大限度的增加把持力。
對三，四部分骨折，獲得良好功能最重要的方式是初始頭幹角復位。Agudero 等人研究發現，肱骨頭螺釘切出最為常見的原因是肱骨頭的內翻（頭幹角小於 120 度）。Hirschmann 等人建議在肱骨近端骨折塊至少有五枚以上螺釘才能達到骨折的牢靠固定。螺釘切出肱骨頭進入關節腔內在老年人群中較為多見，螺釘切出可能和骨折類型相關，在肱骨解剖頸骨折，骨皮質邊緣殘留小於 15 mm 的病例中較為多見。
（2）髓內釘（Nailing）
髓內釘應用於肱骨近端骨折治療的時間較晚。髓內釘設計的進步，如髓內釘近端拓寬，加入多向鎖定螺釘等特徵使得肱骨頭的固定成為可能。髓內釘治療的優點是最小的軟組織剝離；但其缺點也非常明顯，包括肩關節疼痛，肩袖相關問題，在固定四部分骨折時較為困難等。
肱骨近端髓內釘在治療 AO A 型和 B 型骨折中較為有效，C 型骨折因累及關節面，很難通過單純的髓內釘固定達到關節面的復位。很多學者建議，以下病例不適合髓內釘治療：對肱骨頭骨折塊較小、粉碎的四部分骨折、肱骨頭劈裂、嚴重的骨質疏鬆、骨折後 7-10 天才就診。Nanda 等人研究發現，肱骨近端髓內釘固定後其抗扭轉的穩定性好於鋼板固定。
（3）髓內針（Intramedullary Pinning）
髓內針治療兩部分骨折是一種相對微創的方法。通過肱骨髁間逆行置釘將遠、近端骨折固定可以獲得較好的效果。有學者研究發現，肱骨近端骨折使用髓內針和近端鎖定板固定能取得類似的效果，但近端鎖定板固定後骨折位置維持更好。
（4）經骨縫合技術（TOST）
Dimakopoulus 教授等報導經骨縫合技術治療肱骨近端四部分骨折，三部分骨折和兩部分骨折或者單純的肱骨大結節骨折。但該技術不能應用於肱骨外科頸骨折，肱骨頭劈裂，四部分移位，骨折時間超過 6 周的病例中。作者報導，採用 TOST 治療方法，術後 12 月肩關節 Constant 評分 91 分。最常見的併發症是移位骨折，其次是缺血性壞死。
（5）經皮克式針固定
這一固定方法是創傷較小的方法（圖 4）。缺點是透視時間較長，制動時間也較長。對骨質疏鬆嚴重，不能閉合復位，內側肱骨矩或者幹骺端粉碎，術後無法制動的患者，該方法不適用。文獻報導經皮克式針固定約 70% 的患者可以獲得較好臨床功能。兩部分骨折比三部分骨折效果更好。最常見的錯誤是克式針穿入太內側而不能很好的把持肱骨頭骨折塊。加用磷酸鈣骨水泥可以增加裝置穩定性（表 6）。
圖 4：經皮克式針置釘的安全區域。固定大結節骨折塊的克式針需斜向下置入肱骨頭內側邊緣下方 2 cm 處以保護肱動脈旋後支，在置入克式針時，肢體外旋可以保護腋神經。斜向上的克式針置入進針點為肱骨外側，2 倍肱骨頭最高點至肱骨頭下方關節面連線距離，從外側置入，可以避免損傷腋神經。肱骨前側無絕對的安全區域。
表 6：肱骨近端骨折固定陷阱
對骨折移位判斷錯誤 |
對肱骨頭血供判斷錯誤：並非所有四部分骨折會發生骨缺血性壞死 |
骨折部位的骨質疏鬆和粉碎程度評估錯誤 |
肱骨大結節復位不良 |
低估了肱骨幹內旋的程度，在制動時內旋康復鍛鍊 |
關節置換術
半肩關節置換術對老年或者骨折發現較晚的患者是一個治療的選擇（表 7），對年輕肱骨頭缺血或者無法進行骨折重建的病例，也可以作為一個備選方案。Neer 首先提出對肱骨近端骨折患者將關節置換作為一個選擇，自此之後，關節置換成為了無法重建的肱骨頭骨折治療的一個標杆。肱骨頭置換的短期效果較好，但長期效果存在爭議。
表 7：半肩置換和反肩置換的指徵
半肩置換 | 反肩置換 |
醫學情況穩定，能耐受手術 | 對功能要求較低 |
患者有積極康復鍛鍊的願望 | 嚴重骨質疏鬆症 |
無法固定的三或四部分骨折 | 肩袖撕裂 |
肱骨頭撕裂骨折，超過 40% 的關節面 | 無法復位的肱骨大結節骨折 |
患者活動度高 | 半肩關節置換失敗 |
骨質疏鬆 | |
肱骨頭壞死 | |
肩關節置換的禁忌症 | |
合併有嚴重的內科疾病 | |
運動度較少 | |
感染 | |
腋神經麻痺或者年輕患者，骨量儲備較好 | |
過去三十年，肱骨頭置換術技術得到了極大的發展，從第一代的 monoblock 假體到第三代假體，可以調整偏心距和傾斜，並為肱骨結節固定提供附著點。但是需要強調的是，肱骨近端肩關節置換術的效果要差於內固定的患者，肩關節置換術的效果好壞和肱骨頭的高度和偏距關係非常大。
此外，選用骨水泥型肱骨假體可以保證初始穩定性，大小結節需固定以確保癒合。除肱骨頭假體高度和結節位置外，患者年齡，骨折癒合，術後康復等因素均會影響骨折的功能預後。肱骨近端骨折固定的總體效果要好於關節置換，所以應該成為骨折治療的首選方案。
對有骨質疏鬆的患者，肱骨大結節移位和骨折不癒合等會限制肩關節置換術後的功能。反式肩關節置換在有嚴重骨質疏鬆或者肩袖周圍肌肉附著點嚴重撕裂的患者中能取得較好的效果（表 7）。反式肩關節置換術允許患者早期進行肩關節功能鍛鍊，無需過多的保護。在一項研究中發現，反式肩關節置換術和半肩置換術在術後短期內並無明顯的效果差別，但在術後 5 年時，反式肩關節效果的 Oxford 評分要好於半肩置換。
反式肩關節置換時會發生的肩關節活動範圍受限可以通過偏距外移，將反肩的肩胛盂部半球假體放置偏下，增加假體傾斜和頸幹角超過 150 度等方法來避免。背闊肌肌腱止點轉移可以增加患肢的外旋範圍。反肩置換術後的平均 Constant 評分在 55-65 之間，但疼痛緩解率很好，是老年患者肱骨近端骨折後關節疼痛的一個較好的選擇方案。
反肩置換也可用於內固定治療失敗（如骨折不癒合，大結節骨折塊吸收，骨折畸形癒合，肩袖嚴重損傷，盂肱關節炎，肩關節不穩定，骨量儲備較差等），或者初次半肩置換失敗的病例中，對初次半肩置換失敗，低 Constant 評分，活動度降低的病例，反肩置換似乎取得的效果更好。
反肩置換的併發症包括感染，鬆動，肱骨幹骨折，腋神經損傷，脫位，異位骨化，肱骨側假體鬆動。
特殊情況
1. 骨折脫位
肱骨頭骨折脫位常導致關節盂的損傷和肱骨頭缺血性壞死。股骨頭的壓縮性骨折（Hill-Sachs 和反 Hill-Sach 損傷），肱骨外科頸骨折或者大結節撕脫性骨折也可以發生在近端骨折移位中。若骨折移位累及解剖頸，則患者較容易出現肱骨頭的缺血性壞死。既往觀點，半肩置換術是治療首選方案；但是現在的觀點是，應該首先嘗試內固定。
Robinson 教授將骨折後脫位分為三個類型，前脫位分為兩個類型，發現骨折後脫位的病例採取切開復位內固定可以獲得較好的療效，僅有少部分患者會出現肱骨頭壞死和盂肱關節炎。前脫位的病例，I 型建議採用切開復位內固定；II 型，年齡大於 60 歲者，採用半肩置換。而年齡小於 60 歲的 II 型骨折治療方案需個體化制定。
2. 肱骨頭劈裂骨折
肱骨頭劈裂骨折往往導致高風險的肱骨頭壞死和關節融合，此種病例應首選關節置換。
3. 外翻嵌插骨折
外翻嵌插骨折在肱骨近端骨折中是一種較為特殊的類型。此種骨折預後相對較好。按其是否累及關節面，可以分為關節內和關節外兩種。骨折治療方案主要取決於骨折類型。
總結
肱骨近端骨折治療是臨床中較為常見的疾病。新的手術技術和更好的設備可以為患者的治療提供更佳的方案。部分這類骨折的患者保守治療也可以獲得較好的療效。手術治療的目的是縮短患者的制動時間，但手術治療也會增加併發症的發生率。每種治療骨折的方法都有其自身的優點和缺點。仔細的規劃患者手術適應證，對損傷機制充分的認識和合理的術後康復鍛鍊等措施會改善這一骨折的預後。