骨科急診常見骨折處理——下肢篇

踝關節骨折

踝關節骨折是常見的骨折，老年女性踝關節骨折發病率最高。體重超重和吸菸是踝部骨折的危險因素。大部分踝關節骨折是單踝骨折，約佔66%；雙踝骨折佔25%；三踝骨折佔7%；開放性骨折很少見,只佔踝關節骨折的2%。踝關節是負重關節,站立時承受1.25倍體重，運動時承受高達5.5倍體重，距骨在踝關節內精確匹配，是其負重的基礎，踝部骨折治療的效果取決於是否獲得了精確的解剖復位。

一、臨床評估

典型表現：踝關節疼痛、腫脹、畸形、觸痛、活動受限。

了解患者的受傷機制，區分高能量損傷與低能量損傷。

拆除原有的固定材料，進行皮膚及軟組織評估，特別是開放損傷必須評估軟組織情況。

評估足趾遠端的血供情況，判斷有無血管損傷。

除外合併的損傷：容易漏診的合併損傷包括跟腱斷裂、距骨外側突骨折、蹠骨骨折、跟骨前突骨折。

二、影像評估

標準的踝關節正側位片，必要時行踝穴位片及內翻應力位片。重點閱片內容包括：脛距角、脛腓關節腔寬度、Shenton線和硬幣徵。

建議常規行踝關節CT檢查，有助於仔細觀察骨折塊的大小和位置，通過對比下脛腓聯合增寬的情況，判斷下脛腓韌帶是否斷裂。

三、踝關節穩定性的評估

· 穩定性骨折

單純外踝骨折:當骨折發生於下脛腓聯合遠端，移位<5mm，無內側副韌帶損傷或距骨移位，且無腓骨短縮者，為穩定性骨折。

單純內踝損傷:單純內踝骨折是穩定的，但有報導指出存在5%-15%的骨不連發生率。

· 不穩定性骨折

外踝骨折:合併韌帶損傷；距骨移位；外踝骨折位於下脛腓聯合以上；腓骨短縮或移位超過5mm者，均屬於不穩定性骨折。

四、處理措施

保守治療的指徵：

· 單純外踝骨折；

· 無移位的或穩定的骨折；

· 無需反覆整復可達到並維持解剖復位的有移位的骨折；

· 由於全身或局部條件的影響,病人不能接受手術治療。

手術治療的指徵:

· 因軟組織嵌人無法手法復位者；

· 可能造成距骨移位或踝穴增寬的不穩定型骨折；

· 遠端脛腓關節分離；

· 開放骨折；

· 超過關節面25%、關節面移位超過2mm的後踝骨折。

· 垂直壓縮型骨折；

手術目的：

· 首要目的是踝關節面的解剖復位；

· 恢復下肢正常的對位、對線關係；

· 恢復踝關節負重、旋轉、內外翻等功能；

· 恢復正常的行走步態。

脛骨幹骨折

脛骨幹骨折是最常見的長骨骨折。正常人群中，年發病率為26例/100000。男性高發年齡31-40歲,女性41-50歲。由於脛骨前內側面位於皮下,缺乏肌肉組織的包裹，開放性骨折多見(佔脛骨幹骨折的24%；脛骨幹的血液供應來自單一的營養血管，一旦脛骨中下1/3骨折，僅依靠骨膜血管供血，局部血供差。因此，脛骨幹骨折癒合不良和骨不連發生率高。

一、臨床評估

首先進行全身檢查，除外有威脅生命的合併損傷和全身多發性骨折，特別是需要檢査臨近的膝關節和踝關節是否受累。

評估皮膚軟組織情況：接診患者後，應除去所有現場的臨時固定物，進行皮膚和軟組織損傷狀況的評估。

開放性骨折軟組織損傷的Gustilo& Anderson分級：

· Ⅰ級：低能量損傷,皮膚裂傷<25px,傷口清潔或輕微汙染。

· Ⅱ級:通常為低能量損傷，皮膚裂傷>25px，沒有廣泛的軟組織損傷、腫脹、撕脫。

· Ⅲ級：高能量損傷，分為三個亞型:

· ⅢA：廣泛軟組織挫傷、腫脹，但有足夠的軟組織覆蓋，即使裂傷傷口<25px,也屬於該類型。

· ⅢB：廣泛軟組織缺損，沒有足夠的軟組織覆蓋，伴有骨折端外露、骨膜剝脫;常伴有傷口嚴重汙染。

· ⅢC：合併需要手術修復的血管損傷。

閉合性骨折軟組織損傷的Tscherne分級：

· 0級：軟組織正常或輕微損傷。

· Ⅰ級：淺表軟組織損傷,伴有骨折部位、局部的皮膚擦傷或肌肉挫傷。

· Ⅱ級：深部軟組織損傷，有汙染，伴有骨折部位、局部的皮膚擦傷或肌肉挫傷，張力大，有水皰。

· Ⅲ級：有廣泛的皮膚挫傷或擠壓傷，張力大，有水皰，合併骨筋膜間室症候群或大的血管損傷。

評估血管、神經的損傷情況：

腓骨小頭骨折時，應該除外腓總神經損傷；當脛骨近端骨折移位眀顯，要警惕脛神經及動脈分支血管的損傷。

查體時應注意比較患肢和健側肢體遠端動脈搏動和毛細血管充盈時間，當患肢檢查提示患肢有異常時，應復位骨折，檢查患者踝肱指數或血管超聲情況。如果踝肱指數<0.9，應進行血管造影檢查。當患肢遠端無脈及出現缺血症狀時，應行CT血管成像檢査，或急診造影檢査，明確血供損傷情況，並儘早手術，固定骨折並修復血管損傷。

即使受傷當時可以觸及足背動脈搏動，也不能掉以輕心，應動態觀察下肢血供情況，避免出現動脈血管的延遲性栓塞。

排除筋膜間室症候群:

最可靠的徵象：患肢張力性水皰、足趾被動牽拉痛。

由於各個間室內走行的肌肉、血管和神經不同，各間室壓力增高后出現的的特殊體徵如下：

前骨筋膜間室：被動屈曲踝關節/足趾時疼痛；第一趾蹼區麻木；踝關節/足趾主動背伸無力。

外側筋膜間室：被動內翻足時疼痛；足背麻木；足外翻無力或力弱。

後淺筋膜間室：被動伸展踝關節時疼痛；足背外側麻木；足、踝蹠屈無力或力弱。

後深筋膜間室：被動伸展踝關節/伸展足趾疼痛；外翻足時疼痛；足底部麻木；足趾、踝關節蹠屈無力，足內翻無力。

需要急診手術切開減壓的指徵:

· 間室壓力>30mmHg，間室壓力低於舒張壓30mmHg。

· 足趾被動牽拉痛並進行性加重。

· 筋膜切開減壓寧早勿晚、寧可錯切也不能延誤，否則後果是災難的。

 

二、影像評估

標小腿全長X線片，包括膝踝兩個關節。

確定骨折的部位及形態，是否合併膝關節及踝關節傷。

是否存在隱匿性骨折線：術中有再移位的可能性

是否存在高能量損傷的粉碎性骨折。

是否存在骨量減少、腫瘤轉移及陳舊性骨折。

骨折塊間移位的距離：提示骨塊間有無軟組織卡壓，提示軟組織損傷程度嚴重。

軟組織內是否存在氣體：排除開放性骨折，以及特異性感染，如氣性壞疽等。

慢性損傷(應力骨折)：在X線平片不能確診時，通過ECT或MRI檢查可以幫助確診。

當懷疑存在動脈血管損傷，應行CT血管成像、血管造影或超聲檢查。

三、處理措施

非手術治療脛骨骨折，減少了感染風險，但是卻增加了難以接受的肢體短縮、旋轉不良或成角畸形，嚴重地影響了患者的功能。

對於骨折復位丟失或保守治療失敗，遺留以下畸形的患者均需要手術重新矯正：

· 5°的內翻/外翻畸形。

· 10°的前後成角畸形，向後成角比向前成角更難接受

· 10°旋轉畸形，內旋比外旋更難被接受。

· 37.5px的短縮畸形。

· 骨皮質接觸<50%。

急診手術的指徵：

骨筋膜間室症候群，血管神經損傷，開放骨折，斷肢再植。

需要手術治療的指徵：累及關節的脛骨幹骨折，同側脛骨和股骨骨折(浮動膝)，多段骨折，幹骺端和骨幹過渡區的骨折以及對功能要求高的患者。

手術時機：

除上述急診手術指徵以外，其他手術時機均應綜合考慮患者的全身狀況，以及局部的損傷因素。

如果患者受傷後就診及時，且有手術指徵，此時局部軟組織尚未出現明顯的腫脹、水皰，手術應儘快進行。

如果患者傷後8~24h就診，此時患肢往往明顯腫脹，皮膚可有張力性水皰，排除開放性骨折和骨筋膜間室症候群後，應將手術延期7~14d，待皮膚條件允許後再行手術。

如果患者骨折移位壓迫皮膚，必須先將骨折復位，可行牽引，抬高患肢，並密切觀察病情的進展情況。

股骨轉子間骨折

股骨轉子間骨折佔成年人總骨折的3.13%，佔成年人股骨骨折的24.56%，佔股骨近端骨折的50%。老年人多發，平均發病年齡是66-76歲。女性多發，女性的高發病率與絕經後骨骼的代謝異常密切相關。

一、臨床評估:

外傷後髖部疼痛，活動受限，無法站立或行走。

典型表現：下肢短縮，外旋畸形通常>45°。

患側大轉子部可出現腫脹或瘀斑，轉子間部壓痛明顯，軸向扣擊足跟可引發髖部劇烈疼痛。

常合併有橈骨遠端骨折、肱骨近端骨折、肋骨骨折、脊柱壓縮骨折，應加以排除。

股骨轉子間骨折會伴有隱性失血，人院後注意評估和監測患者的血流動力學情況及檢驗指標。

老年患者在入院前及人院後，常常會有延誤，飲食攝入減少，因此入院後還應注意生化檢查，評估水、電解質情況，避免脫水、電解質紊亂、應激性潰瘍等。

應該在術前應行下肢靜脈超聲檢查，評估下肢靜脈血栓情況，術前、術後應用低分子肝素、Xa因子抑制劑（利伐沙班）等進行抗凝血治療，避免下肢深靜脈血栓脫落造成肺栓塞。

二、影像評估

骨盆正位及髖關節側位：常規檢査，一般能夠確診。

CT檢查及三維重建：可進一步判斷骨折移位程度和方向，觀察隱匿性骨折線，排除腫瘤病變。

磁共振檢査：可發現一些隱匿性的轉子間骨折；排除腫瘤等導致的病理性骨折。

三、轉子間骨折穩定性的評估

骨折不穩定的臨床表現：

嚴重的旋轉畸形，或嚴重的肢體短縮畸形。

股骨近端後內側失去支撐：影像學可見小轉子骨折塊較大。

股骨頭頸與股骨幹之間明顯移位：影像學可見股骨頭頸部和股骨幹失去接觸。

逆轉子間骨折：臀中、小肌向外、上方牽拉近端骨塊，內收肌向內側牽拉遠端的股骨幹，骨折端形成較大的剪力，屬於極不穩定性的骨折。

嚴重骨質疏鬆，Singh- index評估低於3。

骨折粉碎：影像學可見骨折粉碎，骨塊分離。有時正位相併不明顯,但在側位相上會看見明顯粉碎的骨折。

四、處理措施

· 保守治療

轉子間骨折的保守治療比手術治療的病死率明顯增高。原因是臥床使原有的內科疾病加重，同時還可以引起墜積性肺炎、褥瘡、靜脈血栓等併發症。

保守治療僅適用於內科疾病重，不能耐受麻醉和手術的患者。對於意識不清，不能自主活動的患者，或者傷前已經失去活動能力的患者，應該給予保守治療。

傷前能夠行走，但因內科疾病不能實施手術的患者，應進行牽引治療，並通過穿戴防旋鞋等，避免短縮、外旋畸形癒合。持續牽引8~12周後複查X線片，若骨折癒合，則逐步負重行走。

傷前失去行走能力的患者，可以在控制疼痛的基礎上，鼓勵病人早期坐輪椅活動，以避免臥床導致的全身併發症。

· 手術治療

轉子間骨折患者多為老年人，長期臥床會引起各種併發症。因此，只要患者能夠耐受手術均應接受手術治療。

手術目的

對骨折進行堅強固定，實現早期離床活動，避免臥床併發症，降低病死率。

恢復髖關節的正常功能，防止內翻、短縮畸形等併發症。

手術時機

一旦患者病情穩定，應儘快進行手術；無內科疾病，或內科疾病較輕者，手術風險較小，應該在48h內儘快完成手術；內科疾病較重，手術風險相對較大，需進行內科調整，一且病情允許，應儘快手術；內科疾病嚴重，手術風險非常大，或不能耐受手術，應該放棄手術，否則會加速病人的死亡。

參考文獻：

1.唐佩福,王巖,等著.解放軍總醫院創傷骨科手術學:創（戰）傷救治理論與手術技術[M].人民軍醫出版社,2014,07.

2.王金成,常非,等譯.日本骨科新標準手術圖譜：下肢骨折脫位[M].河南科學技術出版社,2016,01.

作者：葉猛  主治醫師

合肥市第二人民醫院  骨科