乾貨|肌鈣蛋白升高的情況,你能想到幾種?

2021-01-12 騰訊網

肌鈣蛋白是一種蛋白質絡合物,是橫紋肌收縮的一種調節蛋白,是骨骼肌和心肌的結構蛋白。心肌的肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I具有心肌特異性,目前用於急性冠脈症候群(ACS)的實驗室診斷。

除了ACS,卒中、慢性腎臟病、肺部疾病、心力衰竭和應激性心肌病等均可引起肌鈣蛋白水平升高,臨床中需要仔細評估、連續監測,以區別肌鈣蛋白升高的原因。

影響肌鈣蛋白I檢測的因素

以下因素會對肌鈣蛋白I的檢測產生影響,臨床實踐中應注意結合具體情況進行分析。

類風溼因子:患者血清內的類風溼因子會引起技改蛋白I和肌鈣蛋白T的假陽性增高。

心肌肌鈣蛋白自身抗體:會造成肌鈣蛋白I測定值假陽性降低。

纖維蛋白:假陽性增高為纖維蛋白幹擾所致。這種顯示主要出現在肌鈣蛋白I含量在2.0~2.5 μg/L的標本。

抗凝劑:使用肝素或EDTA進行抗凝的血漿肌鈣蛋白比血清檢測低,因此,肌鈣蛋白檢測推薦血清標本。

溶血:溶血會對肌鈣蛋白的檢測帶來顯著幹擾。

肌鈣蛋白升高的鑑別

2020年ESC非持續性ST段抬高型ACS管理指南指出,除心梗外,導致肌鈣蛋白升高的常見原因包括快速性心律失常、心力衰竭、高血壓急症、危重病、心肌炎、應激性心肌病和心臟瓣膜病等。

對於大多數患有腎功能不全的老年患者中出現肌鈣蛋白升高,不應全部歸因於清除率下降,也不要視為無害,實際上,在這種情況下,慢性冠脈症候群或高血壓性心臟病等心臟病往往是導致肌鈣蛋白升高的最重要因素。

其他表現為胸痛且危及生命的疾病,例如,主動脈夾層和肺栓塞,也可能導致肌鈣蛋白濃度升高,應作為鑑別診斷。

導致肌鈣蛋白升高的常見疾病

1. ACS

2020年ESC非ST段抬高型ACS指南建議,對ACS的診斷最好是基於高敏肌鈣蛋白T或I,至少有一個值高於參考上限的99%,且至少有下列一項:

心肌缺血症狀;缺血性心電圖新的變化;心電圖病理Q波的發展;影像學證據顯示存活心肌喪失或新的局部室壁運動異常,並與缺血性區域一致;血管造影或屍檢發現冠狀動脈內血栓。

ACS的初始評估應基於臨床情況(症狀、生命體徵),12導聯心電圖和急診即刻與之後連續測得的肌鈣蛋白水平,綜合考慮患病的可能性。

在心肌梗死患者中,心肌肌鈣蛋白水平在症狀出現後迅速升高(如採用高敏肌鈣蛋白檢測,通常在症狀出現後1小時內),並在一段時間內(通常為數天)保持升高狀態。

需要注意的是,在高敏檢測時代,肌鈣蛋白不再是心梗的標誌物,而是心肌損傷標誌物。許多原因可以導致心肌損傷,所以要正確認識假陽性的概念。高敏肌鈣蛋白並非增加了假陽性率,而是發現了更多微小的心肌損傷。此外,健康人群有時也會出現肌鈣蛋白陽性的結果,因此,臨床醫生需要明確如何鑑別心肌損傷和心梗。

2. Takosubo症候群

Takosubo心肌病是一種急性應激性心肌病,症狀類似ACS。Takosubo心肌病的特點是急性但迅速可逆的左室收縮功能障礙,通常沒有明顯的冠狀動脈疾病。在ACS患者中,Takosubo心肌病的患病率為0.7%~2.5%,老年女性居多。

Takosubo心肌病沒有特異性的生物標誌物,診斷通常基於影像學表現。大多數Takosubo心肌病患者的心肌肌鈣蛋白濃度略有升高,但與ACS患者相比下降更快。

Takosubo心肌病肌鈣蛋白增高的幅度與非ST段抬高的ACS患者相似,但對於Takosubo心肌病特徵的廣泛左室壁運動異常,心肌肌鈣蛋白增高的幅度相對較低。

3. 心動過速

臨床實踐觀察到,即使在無器質性心臟病患者中,室上速發作持續時間長可引起血清肌鈣蛋白水平升高,單純心動過速引起肌鈣蛋白升高的發生率目前報導不一致,為28%~48%。

4. 房顫

房顫患者心臟肌鈣蛋白濃度升高很常見,房顫心肌肌鈣蛋白滲漏的機制有待進一步研究,但可能與快速心律失常發生時心肌氧供需不匹配有關。此外,心肌肌鈣蛋白濃度較高的慢性心臟疾病通常在房顫患者中過多出現。

5. 急性心衰

急性心衰患者偶然出現胸痛症狀,肌鈣蛋白有時會升高,一般表現為持續低水平升高或緩慢下降。急性心衰與心梗在臨床表現、生物標記物檢查方面的差異如下表所示。

急性心衰患者肌鈣蛋白水平升高的原因尚無定論,推測可能與心室前負荷增加引起心肌受牽拉損傷導致。

6. 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎常發生於青壯年,發病前或發病時多有呼吸道、消化道感染史。患者心電圖可以出現ST段弓背向上抬高及病理性Q波形成,但T波沒有典型的動態演變過程,病理性Q波在發病後3~5天會恢復正常並消失,ST段抬高無對應導聯的ST段壓低。

病毒性心肌炎患者心肌酶可有不升高或不同程度的升高,但酶峰不顯著,且短時間內可恢復正常。典型超聲心動圖表現為廣泛的左室壁活動幅度減弱,且在短時間內多可恢復正常。

在臨床上,常規檢測不能明確診斷時,可考慮行磁共振檢查,尤其是延遲增強顯像。

7. 主動脈夾層

主動脈夾層和急性心梗是兩種完全不同的疾病,但卻有著極其相似的症狀,如胸痛、大汗淋漓等,且患者常規心電圖出現ST段抬高+心肌壞死標誌物肌鈣蛋白等升高。

鑑別

主動脈夾層發病高峰年齡是50~70歲,以男性為多見,常繼發於高血壓患者。

胸痛劇烈持久,且不能被硝酸酯類藥物緩解;

主動脈夾層患者D-二聚體多為明顯升高,而急性心梗患者D-二聚體多為正常或輕微升高,有學者認為可用5.0 mg/L作為二者的鑑別界值,即D-二聚體>5.0 mg/L,傾向於主動脈夾層,反之則傾向於急性心梗。

兩側上下肢動脈血壓測值存在差異。

8. 肺栓塞

冠狀動脈造影、肺動脈CTA等影像學檢查是診斷急性心梗與急性肺栓塞的金標準,但影像學檢查不能在床旁完成,並且用時較長。

心梗的心電圖表現有一個規律的演變過程,而肺栓塞在心電圖方面只是心肌缺血,大多數 肺栓塞表現有非特異性的心電圖異常。

肺栓塞的胸痛,多隨呼吸而加重,而心梗的胸痛多呈劇烈持久,但與呼吸無關。

研究發現,肺栓塞肌鈣蛋白升高與右心室壓力增大有關。肌鈣蛋白水平也呈動態變化,但與急性心梗患者相比,前者肌鈣蛋白T峰值較低,持續時間較短。

9. 腎衰

很多慢性腎病患者肌鈣蛋白值升高,其機制包括心室內壓力增高、小冠脈阻塞、貧血、低血壓以及與尿毒症相關的對心肌可能的直接毒性作用。

10.急性心包炎

心外膜組織沒有肌鈣蛋白,但在急性心包炎患者中,肌鈣蛋白升高發生率為32%~49%,原因是心外膜心肌受到炎症反應的影響,肌鈣蛋白升高反映心肌也存在炎症病灶,因此,急性心包炎如果合併心肌炎症則稱為急性心肌心包炎。

急性心包炎發病年齡多較輕,男性多見。多有近期內發熱病史,合併有胃腸道症狀、合併肌痛,ST段抬高較常見。多見左心室射血分數降低和心律失常。

11. 嚴重的膿毒血症和感染性休克

導致肌鈣蛋白升高的機制不明,其中一個假說認為繼發於呼吸衰竭的低氧血症、微循環障礙、低血壓和貧血等導致心肌供氧減少,氧的供需失衡引起廣泛的心肌缺血和心肌功能不全、心肌細胞損傷,從而導致肌鈣蛋白釋放。

其他引起心肌損傷的原因包括感染炎症過程中中性粒細胞、巨噬細胞和內皮細胞激活產生的內毒素、細胞因子或超氧離子有關。

12. 卒中

包括缺血性、出血性和蛛網膜下腔出血,均常伴隨血清肌鈣蛋白升高,發生率約為18%。其發生機制可能與多種因素有關,包括交感神經張力增高、兒茶酚胺過度釋放引起心肌細胞鈣離子轉運異常,由此引發心肌功能可逆性改變。此外,部分急性卒中患者可能合併了心功能不全或腎功能不全。

13. 其他

高強度運動尤其是長跑等田徑運動項目後可見心肌肌鈣蛋白升高,主要發生於平時鍛鍊較少者,文獻報導發生率為47%~86%,機制不明確。

總之,肌鈣蛋白是反映心肌壞死的特異、靈敏生物標誌物,但除ACS和心梗外,感染、炎症等多種可導致心肌細胞壞死的因素均可使其升高。應用該指標輔助診斷ACS和心梗時,要結合臨床病史鑑別診斷,以正確解釋肌鈣蛋白升高的原因。

來源

曾玉傑. 引起肌鈣蛋白升高的常見病鑑別.長城會2020.

相關焦點

  • 肌鈣蛋白持續異常升高卻無心肌損傷證據,這個原因你想到了嗎?
    近期,EHJ:Case Reports雜誌發表了這樣一則病例:患者胸痛和左臂麻木,肌鈣蛋白持續性異常升高,但缺乏心肌損傷證據。導致肌鈣蛋白異常升高的原因是什麼?是檢查不全面導致漏診還是假陽性升高?
  • 肌鈣蛋白升高=心梗?錯!還有7種可能你不可不知!
    AMI發病後2-4h cTnT(>14 pg/mL)開始升高,10-24 h達峰值,其峰值可為參考值的30-40倍,cTnT升高可持續7-14 d;其診斷AMI靈敏度為50%-59%,特異性為74%-96%。三肌鈣蛋白↑=心梗?其他可引起肌鈣蛋白升高的疾病及意義?
  • 胸悶、肌鈣蛋白、BNP、D 二聚體均升高一例
    第四天起來我院,查 CKMB 36,32u/L (2天查2次) 肌鈣蛋白:0.39、0.42、0.60 ng/ml (連續3天) 正常值《0.01 BNP:》3000ng/ml D-二聚體:0.69 正常值《0.5 動脈血氣:PO2 82mmhg,PCO2 20mmHg, PH 7.28
  • 肌鈣蛋白I和T哪種更好?高敏肌鈣蛋白有何區別?|急診「心」事
    對於肌鈣蛋白這一檢查指標,朋友很感興趣,比較發現,不同醫院的化驗可能都叫肌鈣蛋白,但是符號不同,參考範圍也不同,疑惑不解。老劉答曰,肌鈣蛋白(cTn)是反映心肌損傷的指標,臨床檢測肌鈣蛋白通常分為兩種肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T,兩種蛋白都是心肌的組成部分,指標異常升高都可以提示心肌損害。高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)也是檢測肌鈣蛋白的,只不過檢測方法靈敏度不同,所以取了不同的名字。
  • 驚,肌鈣蛋白高達26.81 ng/mL
    圖1:入院心電圖血常規、D-二聚體正常、C反應蛋白(CRP)升高(35 mg/dL,參考值<5 mg/dL),肌酸激酶(CK)和肌鈣蛋白I(cTnI,6.24 ng/mL,參考值<0.04 ng/mL)也升高。看到這兒好像是個很普通的病例。別著急,往下看。
  • 超敏肌鈣蛋白,引領ACS檢測新時代
    如能及時診斷,儘早進行幹預治療,可降低病死率,並減少併發症,改善患者預後。什麼是超敏肌鈣蛋白(hs-cTn)?hs-cTn和cTn都是檢測同一種物質,並不是心臟肌鈣蛋白的新形式,只是檢測方法的靈敏度不同而取了不同的名字而已,那我們為什麼更多的是去選擇hs-cTn,而不是普通cTn呢?這是因為時間!
  • 肌酸激酶同工酶>肌酸激酶:哪些情況會如此?如何分析?怎樣處理?
    大家首先想到的,想必一定是檢測過程出錯了。筆者首先查看了當日質控,結果在控,重新複查一次,依然是同工酶高於總酶。生理鹽水稀釋 5 倍後再檢測,仍是同工酶高於總酶,血清為淡黃色。排除了系統誤差和偶然誤差;排除了濃度超過線性範圍的因素;排除了血樣溶血、脂血和血清膽紅素高等因素。到底是什麼原因導致這種情況?此時,筆者想到了生化檢驗的核心。
  • 孩子心肌酶水平升高了,就是得了心肌炎嗎?
    但當心肌細胞被炎症破壞後,這些酶就會跑出心肌細胞外,從而在血液中的水平明顯升高。 不過心肌酶可不只是在心肌裡面才有,心肌酶包括肌鈣蛋白、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血清乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)及天冬氨酸氨基轉氨酶(AST)。
  • 那你可能被主任「逐出」診室
    年齡 BNP/NT-proBNP水平會隨著年齡的增長而升高,所以臨床診斷急性心力衰竭時,應充分考慮年齡因素。 腎功能 腎功能不全時,BNP/NT-proBNP水平會升高,臨床診斷時需依據腎功能不全程度來判斷。
  • 基於肌節的集成生物傳感器在活心肌細胞顫動收縮水平實時檢測肌絲激活配體
    肌節是心肌的功能單位,對正常心臟功能至關重要。然而目前並沒有能實時研究活體心肌中基於細肌絲的激活動力學的實驗方法。JosephM. Metzger的研究團隊通過構建基於心肌肌鈣蛋白C (TnC)進行螢光共振能量轉移(FRET)檢測的生物傳感器,並將其通過化學計量的方式取代內源性TnC,首次提供了在心臟顫動過程中多種細肌絲激活配體的證據,包括與TnC連接的肌鈣蛋白I和循環肌球蛋白。
  • 進行性肌營養不良症一般分為哪幾類?根據病情,一般可分為這5種
    01進行性肌營養不良症一般可以分為哪幾類?根據遺傳方式等,一般分為這5種1、假肥大型營養不良這種一般最多見,也被叫做抗肌萎縮蛋白缺陷型肌營養不良,一般分為Duchenne型和Becker型,此病的上樓的時候,一般也會出現費力的情況。由於腹直肌和髂腰肌無力,患者在仰臥位起立的時候,可能會出需要先轉換身位。肌萎縮無力一般主要從大腿和盆骨帶肌開始,一般會逐漸地發展到我們的小腿肌,以及上肢等,甚至舌肌等。
  • 闢謠:肌酸激酶一升高就要停用他汀?一文告訴你如何正確使用他汀
    根據多項臨床研究表明,他汀類藥物除了能降低膽固醇和低密度脂蛋白水平,減少心血管事件發生外,還有延緩血管斑塊進展,穩定斑塊和抗炎等有益作用,因此被國內外指南推薦用於冠心病一二級預防。由於市場需求越來越大,目前應用於臨床的他汀類藥物由最初的洛伐他汀到最新的匹伐他汀,他汀家族也在不斷發展壯大。與此同時,其導致橫紋肌溶解的典型不良反應也逐漸被人們發現。
  • 臨床必備:6個問題探究心肌肌鈣蛋白
    心肌肌鈣蛋白(cTn)是心肌損傷最敏感的生物標誌物,最新的第四版心肌梗死通用定義直接使用cTn來定義心肌損傷,即cTn高於正常參考上限第99百分位。今天我們就來看看關於cTn的幾個問題。
  • 電動車出現這幾種情況,提示你要換新電池了
    騎電動車最怕的就是半路沒電了,很多情況電動車電池看似滿電的,但是總跑不遠,多數情況下電池會出現這幾種情況,就是提示該換電池了。電量顯示滿格卻跑不遠這就是虛電情況,一般來說,電池使用久了以後,電池容量就會變小,原本電池滿電能跑60公裡的,一年以後,可能滿電的情況下都跑不到10公裡了,這種情況就要換新電池了。
  • 帶有「動物名」的美食,我想到了貓耳朵,你能想到幾個?
    對於中國的美食名稱來說可謂是多種多樣並且種類繁多的,尤其是對於一些帶有動物名字的美食應該也是非常受人歡迎的,甚至對於很多地方比較獨具特色的美食來說,它們的名稱中也帶有動物名字說起這個我首先想到的就是貓耳朵,你能想到幾個呢?
  • 明確重疾28種 輕疾3種
    而重度疾病中的較重急性心肌梗死,則必須同時滿足下列至少一項條件:(1)心肌損傷標誌物肌鈣蛋白(cTn)升高,至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的15倍(含)以上;(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的2倍(含)以上;(3)出現左心室收縮功能下降,在確診6周以後,檢測左室射血分數(LVEF)低於50%
  • 重疾險新定義終審稿曝光:明確重度疾病28種 輕疾3種
    而重度疾病中的較重急性心肌梗死,則必須同時滿足下列至少一項條件:(1)心肌損傷標誌物肌鈣蛋白(cTn)升高,至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的15倍(含)以上;(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的2倍(含)以上;(3)出現左心室收縮功能下降,在確診6周以後,檢測左室射血分數(LVEF)低於50%