作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院
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一個朋友的母親因為「心臟不舒服」到醫院就診，去了多家醫院，看了數次門診後，手裡就積攢了一堆化驗單。對於肌鈣蛋白這一檢查指標，朋友很感興趣，比較發現，不同醫院的化驗可能都叫肌鈣蛋白，但是符號不同，參考範圍也不同，疑惑不解。
老劉答曰，肌鈣蛋白（cTn）是反映心肌損傷的指標，臨床檢測肌鈣蛋白通常分為兩種肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T，兩種蛋白都是心肌的組成部分，指標異常升高都可以提示心肌損害。高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）也是檢測肌鈣蛋白的，只不過檢測方法靈敏度不同，所以取了不同的名字。顧名思義，hs-cTn檢測的靈敏度更高。
朋友繼續發問，不同醫院的同種指標參考範圍為何不同？檢測數值差距很大是為什麼？哪種檢測指標更好呢？為什麼不都選擇最好的指標檢測呢？……
老劉答曰：哦……，都在正常範圍內就表明是正常的，不同醫院檢測技術不同而已……
肌鈣蛋白I和T有什麼區別？
肌鈣蛋白是橫紋肌收縮的一種調節蛋白，是骨骼肌和心肌的結構蛋白，由TnI、TnT和TnC三個亞基組成的複合體，與原肌球蛋白一起和肌動蛋白結合。TnC與鈣離子結合，TnI將肌鈣蛋白複合物固定在肌球蛋白上，TnI是抑制亞單位。TnI和TnT的心肌亞型（cTnI和cTnT）與骨骼肌中對應的蛋白來自不同的基因，具有獨特的抗原表位，幾乎只在心臟中表達，心肌特異度較高。除了結合形式的肌鈣蛋白，細胞漿內還有少量（5%~8%）游離性質的cTnI和cTnT（圖1A）。
當心肌由於某種原因損傷後，心肌細胞胞漿中的游離cTnI和cTnT迅速釋放進入血液循環，外周血中濃度迅速升高，在發病後4小時內即可測得到。隨著心肌繼續壞死、降解，cTnI和cTnT持續釋放進入血液（圖1B），cTnI升高持續時間為4～10天，cTnT代謝較為緩慢，升高持續時間為5～14天。
圖1 cTnI和cTnT結構及心肌損傷示意圖
在心梗診斷方面，cTnI與cTnT擁有較好的一致性。但cTnI與cTnT相比還是有一定區別的，比如cTnT的分子量較大，升高持續時間較長。長期以來一直有人爭論骨骼肌在某些情況下可能表達cTnT（但不表達cTnI），因此cTnI有更好的心肌特異性，非心臟組織損傷後水平不會升高；而骨骼肌損傷可能會使cTnT水平升高。有研究發現，劇烈運動可導致cTnT水平升高，而cTnI升高不明顯。但也有研究指出，cTnT檢查的敏感性要高於cTnI。因此，目前二者孰優孰劣尚無定論，指南、共識的態度也是相當中立的。
對於老劉來說，更關注cTn的檢測方法、標準化、一致性，不同廠商的檢測試劑採用的檢測技術可能不盡相同，試劑質量也存在差異。不同醫院採用的不同試劑或檢測方法，結果難以互相比較，但同一醫院多次檢測結果比較還是相當有意義的。
高敏感方法測量cTn是不是更佳？
傳統方法大多只能在心肌細胞損傷達到相當程度時（一般6小時後）才能檢測到增高的cTn。隨著hs-cTn檢測的應用，心肌急性損傷患者在發病後1~3小時或就診即刻就可檢測到增高的cTn，可比傳統方法提早3~6小時。hs-cTn作為一種高敏感的檢測指標，在心肌細胞損傷早期，心肌細胞尚未壞死時就可檢測到，大大提高了cTn檢測的敏感性和特異性（圖2）。雖然高敏感方法更好，但對檢測技術、檢測條件也提出了更高的要求，所以目前非高敏感檢測指標仍舊被廣泛使用。
圖2 不同cTn檢測方法的靈敏度水平
由於hs-cTn的高敏感性，如何判斷hs-cTn輕度增高給臨床帶來挑戰。特別是當患者臨床症狀不明顯、心電圖變化不典型、診斷存疑時，應該通過連續測定鑑別是急性缺血損傷，還是其他原因引起的心肌損傷。
基於hs-cTn的ACS鑑別診斷流程是什麼？
對於疑似為ACS的患者，建議立即檢測肌鈣蛋白，有條件的醫療機構可採用高敏檢測方法。同時結合患者的臨床表現和心電圖，根據肌鈣蛋白結果確定或排除ACS診斷。2015年ESC指南推薦在ACS的診斷中使用0h/3h鑑別診斷流程。
圖3 基於hs-cTn的0h/3h ACS鑑別診斷流程
註：GRACE：全球急性冠狀動脈事件評分；hs-cTn：高敏心肌肌鈣蛋白；ULN：正常範圍上限；a：變化取決於檢測方法；高度異常定義為超過正常範圍上限的5倍。
當hs-cTn高於正常高限，且臨床症狀和/或心電圖特徵高度符合ACS時，就可以確診為心肌梗死。如果臨床表現不典型，不足以立刻確診，應該在3小時內複查hs-cTn。如果兩次檢測值之間差異超過高限值時，可確診心肌梗死，但如果差異小於高限值，需要與其他原因導致的心肌損傷鑑別。
如果就診時首次hs-cTn檢測值正常，對胸痛發作超過6小時就診患者，如果胸痛已經緩解，評估心血管風險較低，可以出院，門診隨訪。如果胸痛發作時間不足6小時，需要在3小時內在重複檢測一次hs-cTn。
按照此流程篩查患者的時候需要注意，必須要結合臨床症狀和心電圖結果，症狀早期肌鈣蛋白可不升高，也有小部分患者延遲升高，因此需要重複測量，重複測量仍無升高，但臨床仍高度懷疑ACS或胸痛復發時，一定要繼續動態監測肌鈣蛋白。
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