病史特點：
男性，45歲，以「胸悶3天」為主訴入院。3天前始無明顯誘因出現胸悶，無胸痛、咳嗽、發熱等，體力活動後症狀加重。可平臥。BP 110/70mmHg。口唇輕度紫紺，雙肺未聞及乾濕性羅音，心界不大，心音無特殊。肝脾不大，雙下肢無水腫。
既往無特殊可記載。一個月前曾體檢，心電圖為正常心電圖。
檢查結果如下：
第三天時：
18導聯心電圖示「完全性右束支傳導阻滯」；
動態心電圖示「竇性心律，頻發交界性逸搏，頻發房早，陣發性房顫，平均心率58次/分」。
心肌酶（2次）均正常。
心臟彩超：心內結構和功能未見異常。
第四天起來我院，查
CKMB 36，32u/L （2天查2次）
肌鈣蛋白：0.39、0.42、0.60 ng/ml （連續3天） 正常值《0.01
BNP：》3000ng/ml
D-二聚體：0.69 正常值《0.5
動脈血氣：PO2 82mmhg，PCO2 20mmHg， PH 7.28
彩超：少量心包積液，前壁之前4mm，後壁之後5mm
胸部CT：結果未回。
心肌灌注顯像：結果未回。
發病第四天出現發熱，最高38.9度，伴輕度咳嗽，無明顯咳痰。查血象白細胞總數（12）和中性細胞分類（80%）均高於正常。
治療用藥：
阿司匹林 100mg每天
氯吡咯雷 75mg每天
低分子肝素 6150u q12h，皮下注射
抗生素：頭孢曲松鈉+左氧氟沙星
利尿劑：速尿每天適當應用
擴血管：硝普鈉，靜脈持續靜滴
經治療，患者體溫已恢復正常，但胸悶症狀無緩解。
xyz00：
請教各位，急需指導：
該患者最可能的疾病診斷是什麼？
治療上有什麼需要改進的？
下一步需要做什麼檢查？
taozhihu：
好像是病毒性心肌炎，建議休息、營養心肌治療。
wildeager：
關於下這個診斷，最好先詳細介紹下患者的一般情況等資料和既往情況。
結合有限的資料似乎傾向，肺栓塞？或肺部疾患。
xyz00：
患者胸部CT結果回示：雙下肺慢性炎症，少量心包積液，右側少量胸腔積液，左側胸膜增厚。
心肌灌注顯像結果：下壁心肌灌注減低，餘未見異常。
另外，患者昨天體溫最高37.5度。昨天用上硝普鈉後，症狀略有緩解，自覺胸悶減輕，但精神仍差，食慾差。
目前仍然給予抗感染、擴血管（硝普鈉）、利尿、營養心肌（參麥、果糖）等治療和對症處理。
berryberry：
病史同上，患者3天前始無明顯誘因出現胸悶，無胸痛、咳嗽、發熱等
第四天起來我院，查CKMB 36，32u/L （2天查2次）
肌鈣蛋白：0.39、0.42、0.60 ng/ml （連續3天） 正常值《0.01
BNP：》3000ng/ml
D-二聚體：0.69 正常值《0.5
動脈血氣：PO2 82mmhg，PCO2 20mmHg， PH 7.28
彩超：少量心包積液，前壁之前4mm，後壁之後5mm
患者胸悶有無夜間陣發性呼吸困難，BNP：》3000ng/ml目前心衰診斷是肯定的，彩超各房室大小的值希望樓主上傳。口唇紫紺，血氣分析低氧血症不明顯，是否吸氧？
動態心電圖示「竇性心律，頻發交界性逸搏，頻發房早，陣發性房顫
患者心電圖是否有缺血改變，如果有圖的話希望上傳，從上圖考慮慢率性房顫，病因？冠心 心肌病 心肌炎等 目前證據不足
發病第四天出現發熱，最高38.9度，伴輕度咳嗽，無明顯咳痰，當時是否有雙肺羅音情況。
胸部CT結果回示：雙下肺慢性炎症，少量心包積液，右側少量胸腔積液，左側胸膜增厚
血常規血象增高，目前感染也是存在的 有無貧血情況 每一個病人是應該綜合考慮的 期待完善資料
目前考慮：
1、冠心病 危險因素不多年齡45 無高血壓 是否吸菸 血脂 血糖等情況， 但是CTNT是增高的 ，表明很可能有心肌的損害， 需要進一步排除 選擇CAG 可以繼續抗栓治療 儘快明確病因
2、肺栓塞 患者紫紺 突發胸悶，雙肺CT不足以證明，需要CTA進一步明確，複查血氣分析，建議最好行一個下肢靜脈彩超。
3、心肌病 中年男性 依據症狀，首先還應想到有無此病，彩超結果可以明確的 ，相信樓主未發彩超報告，可能是已經排除，但還是請上傳彩超結果，包括房室大小及室壁運動，EF值等，患者心包積液 胸腔積液 BNP增高 心衰存在 改善心衰 對症治療不能少
4、甲狀腺功能 甲亢性心臟病 患者頻發房早，陣發性房顫 甲亢的診斷不能忽視，最近飲食 體重 脾氣 有無失眠 煩躁 等情況非常重要，查甲狀腺功能
5、心肌炎 病史非常重要 有無1-3周的上呼吸道感染 病人45歲 冠心病危險因素不多 還是應該考慮本病的 目前雖不影響治療 但還是應該儘快明確診斷
個人拙見 請指教 。
hans：
1、該患者為中年男性，是否具有冠心病高危因素，資料不是很全，患者胸悶症狀特點及伴隨症狀也介紹的不是很詳細，且無胸痛症狀，心電圖也無缺血證據，超聲心動未見室壁運動異常，雖然肌鈣蛋白輕度升高，但類似幅度的升高可以以心力衰竭、肺栓塞等情況中見到，我認為冠心病可能性小，可以行冠狀動脈造影明確。
2、該患者新近出現RBBB，有胸悶症狀，D-二聚體輕度升高，BNP明顯升高，如果用一元論解釋，肺栓塞是要考慮的，樓主沒有提供患者右心的大小以及肺動脈壓力等資料，另外我倒是認為該患者應該選擇做肺通氣-灌注掃描，而不是心肌核素掃描。
3、治療應該是以抗凝為主，同時儘快行相關檢查明確診斷。
xyz00：
該患者在治療10天後，彩超複查發現右心室擴大（27mm），肺動脈壓36mmHg。同時患者出現頸靜脈怒張，肝大，胸腔積液（右側為重），下肢水腫等右心衰體徵。再次複查動脈血氣，在正常範圍。查肺動脈64排CT，結果未見肺動脈栓塞。
目前給予營養心肌、擴血管（硝普鈉）、利尿、強心（多巴酚丁胺和米力農）治療。病情好轉不理想。
查Holter示24小時逸搏心律，平均心率46次/分。給予地米10mg每天應用，並給予舒喘靈2.4mg，tid口服。目前該治療已5天，心率升高至70次/分，但仍為逸搏心律。
再次求助。
taozhihu：
這病診斷越來越湖塗，有無風溼性疾病可能。
121626aa：
肺栓塞！磁共振為肺栓塞診斷的有用的無創性技術。另，胸部螺旋CT掃描與肺動脈造影對於肺段以上肺動脈栓塞具有相似的作用，但不能檢測出亞段以下栓塞（陽性率6%—16%）。新發右束支，急性肺心病表現，支持肺栓賽，繼續抗凝，沒錯。查核素掃描
z7h6j：
肺部感染、G（-）敗血症
誘發心衰
疑問之處
1、為什麼肌鈣蛋白升高？ G（-）的心肌損傷。
2、為甚D二聚體升高？ D二聚體主要陰性排除價值大，陽性幹擾因素很多。
3、心超、BNP變化 心衰了嘛。
cyhhong：
這裡只有BNP升高很多，其他都是升高一點，可能是因為心衰引起的心肌缺血。