肌鈣蛋白持續異常升高卻無心肌損傷證據,這個原因你想到了嗎?

2021-01-08 騰訊網

近期，EHJ:Case Reports雜誌發表了這樣一則病例：患者胸痛和左臂麻木，肌鈣蛋白持續性異常升高，但缺乏心肌損傷證據。導致肌鈣蛋白異常升高的原因是什麼？是檢查不全面導致漏診還是假陽性升高？

山窮水盡：沒有任何心肌損傷的證據

一例53歲男性患者因胸痛和左臂麻木持續超過24小時而至急診室就診，但在到達醫院後症狀消失。

急診檢查未見異常。心率65 bpm，血壓108/76 mmHg，氧飽和度98%，呼吸頻率16次/分。

患者有2型糖尿病、高血壓、高膽固醇血症、非酒精性脂肪肝、B肝病史。患者曾於2002年和2015年因肌鈣蛋白T（cTnT）陽性伴胸痛入院，冠脈造影顯示冠狀動脈通暢，均診斷為疑似心肌炎。

入院心電圖顯示無缺血性改變（圖1），但肌鈣蛋白T（cTnT）顯著升高（1588 ng/L），次日檢測顯示cTnT升高至1842 ng/L。

圖1. 患者入院心電圖。

患者腎功能、血紅蛋白濃度正常。在隨後的幾天檢測中，cTnT濃度始終高於1600 ng/L，肌酸激酶水平略有升高（338 U/L）。超聲心動圖檢查未見局部室壁運動異常，左室射血分數60%~65%。

通過主動脈造影排除了主動脈夾層，並可排除肺栓塞，考慮急性冠脈症候群，並進行冠脈造影。造影顯示，右冠狀動脈和左前降支輕度狹窄，左主幹和迴旋支血流通暢。隨後進行釓對比劑心臟磁共振成像（MRI），未見明顯異常，雙心室功能正常，無疤痕、纖維化或水腫跡象。因此，患者不太可能出現急性心肌損傷。對患者繼續進行心電圖遙測，沒有記錄到心律失常。

柳暗花明：巨肌鈣蛋白幹擾造成假陽性結果

經多方檢查，排除了導致肌鈣蛋白升高的可能原因後，懷疑分析幹擾導致cTnT持續升高，進行了生化檢查。

首先對cTnT濃度為1674 ng/L的樣本進行cTnI濃度檢測，結果小於2 ng/L，排除心肌損傷的情況。其次，懷疑是分析幹擾導致cTnT假陽性升高的結果。使用不含肌鈣蛋白的稀釋劑對樣品進行連續稀釋，雖然與對照相比，1/10稀釋度的肌鈣蛋白回收率

圖2

用含有聚乙二醇的不含肌鈣蛋白的稀釋劑，將對照樣品、兩個對照樣品（cTnT分別為2091 ng/L和1637 ng/L）和該患者的2個樣品（cTnT分別為1745 ng/L和1697 ng/L）進行稀釋，樣品在常溫下培養10分鐘，並離心5分鐘，分析上清液中cTnT含量。對照樣品肌鈣蛋白回收率為63.9%，兩個對照樣品的肌鈣蛋白回收率為85.1%和94.5%，該例患者樣品第4天和第5天時肌鈣蛋白回收率分別為1.4%和1.1%。證實了大分子形式肌鈣蛋白的存在。

隨後進行電泳和蛋白質印跡試驗，證實了巨肌鈣蛋白的存在（圖3）。

圖3. A：來自患者血清（泳道2）及其游離cTnT（泳道1）的蛋白質印跡試驗，以及cTnT陽性患者的血清（泳道3和4）蛋白質印跡試驗結果；B：人IgG對照血清（泳道1）、患者血清（泳道2）及cTnT陽性患者的血清（泳道3和4）蛋白質印跡試驗結果。

因此，對患者進行安慰後建議患者出院，囑定期隨訪。隨後的門診24小時心電圖顯示只有竇性心律，再次證實心律失常的可能性不大。多巴酚丁胺負荷超聲心動圖未發現誘導性缺血的證據，心臟功能正常。經心內科檢查後，患者出院。

討論

cTnI或cTnT的檢測對急性心梗的診斷是不可或缺的，在急性或慢性心肌損傷相關疾病中，肌鈣蛋白也會出現升高的情況，如應激性心肌病、肺栓塞，並不局限於急性心梗。

在極少數情況下，血液樣本中的內源性抗體會干擾實驗室中肌鈣蛋白免疫測定的過程，從而導致假陽性結果。病毒感染、自身免疫性疾病以及靜脈注射免疫球蛋白治療患者的樣本，都可能發生這種情況。

本例患者中，由於巨肌鈣蛋白的存在幹擾了肌鈣蛋白的檢測，造成了假陽性結果。巨肌鈣蛋白是在有肌鈣蛋白自身抗體患者中發現的分子，由肌鈣蛋白片段和IgG抗體組成。在臨床實踐中，IgG抗體和肌鈣蛋白I結合的現象更常見，本例中巨肌鈣蛋白引起cTnT升高的現象似乎相對罕見。

然而，巨肌鈣蛋白的總體患病率可能比目前文獻報導的更高。研究顯示，在9.9%的健康獻血者中發現了cTnT自身抗體；12.7%的健康獻血者中發現了cTnI自身抗體。

因此，對於肌鈣蛋白異常升高，病史不典型且缺乏心肌損傷證據（心電圖、超聲心動圖）的患者，應考慮檢測幹擾，一般首先考慮嗜異性抗體、類風溼因子、單克隆免疫球蛋白的幹擾。如果上述幹擾被排除，應該考慮巨肌鈣蛋白的存在。常用的證實巨肌鈣蛋白存在的方法是聚乙二醇沉澱法，即先用聚乙二醇沉澱樣本中的大分子，經過離心後檢測上清液中肌鈣蛋白的含量。

聚乙二醇沉澱法簡單易行，是實驗室用於排除巨分子幹擾的常用手段，但仍需經過凝膠過濾色譜層析法進行驗證。

參考文獻

Zaki Akhtar, James Dargan, DavidGaze, et al. False-positive troponin elevation due to an immunoglobulin-G-cardiac troponin T complex: a case report. EHJ:Case Reports. 03 May 2020.

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