Circulation綜述:在心衰患者中使用SGLT2抑制劑的實用建議

2020-12-01 醫脈通

Circulation綜述：在心衰患者中使用SGLT2抑制劑的實用建議

2020-03-04 來源：醫脈通

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鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）通過阻斷腎小管葡萄糖的再吸收來降低血糖。目前已有多項試驗顯示，該類藥物可將高危2型糖尿病（T2DM）患者的心衰事件降低27％~39％。儘管證據強大，且既往已經有指南和專家共識對高危T2DM患者使用SGLT2i進行了推薦，但SGLT2i在心衰患者中的實際使用經驗依然有限。近日，發表在Circulation: Heart Failure上的一篇綜述，總結了對伴和不伴糖尿病的射血分數降低的心衰（HFrEF）患者使用SGLT2i的實際考慮（圖）。


圖 SGLT2i的啟用、治療方案調整和心衰預後指導的實用建議

 

藥物啟用及順序

 

1. 院內啟用

 

SGLT2i聯合腎素-血管緊張素系統抑制劑、ARNIs（血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑）、β受體阻滯劑和鹽皮質激素受體拮抗劑，作為有循證依據的主要療法，可改善HFrEF的預後。

 

越來越多的證據表明，心衰患者在住院期間臨床症狀穩定後、出院前啟用並滴定至循證治療劑量可帶來臨床獲益，該方法正在SGLT2i類藥物中進行進一步研究。DAPA-HF試驗顯示，心衰患者住院後，早期使用達格列淨治療似乎能得到更大的臨床獲益。

 

2. ARNI或SGLT2i，先用哪種？

 

在DAPA-HF試驗中，僅有11％的受試者在入組時處方了沙庫巴曲/纈沙坦進行治療。然而，由於無已知的藥物之間相互作用、不良反應情況存在差異、不同的作用機制及無亞組異質性，ARNI和SGLT2i聯合用藥被認為是安全的，並在實踐中鼓勵同時使用這兩類藥物。但與老藥相比，這兩類新藥的價格是需要考慮的因素。沙庫巴曲/纈沙坦在HFrEF患者中的使用，在指南中屬於I類推薦，可考慮優先使用。

 

SGLT2i的類別和劑量選擇

 

雖然SGLT2：SGLT1的相對受體親和力範圍從250：1（卡格列淨）到2500：1（恩格列淨）不等，但考慮到SGLT2i試驗在預防心衰事件方面缺乏顯著的異質性，因此預計治療心衰的獲益在不同的SGLT2i中應該是一致的（表）。

 

表 在心衰患者中使用SGLT2i的實際考慮


目前，如果經濟條件允許，基於DAPA-HF試驗選擇達格列淨是合理的，同時我們也期待2020年恩格列淨用於慢性HFrEF高危患者的試驗結果的公布。雖然較高劑量的SGLT2i在T2DM中可以產生更大的降糖作用，但DAPA-HF和其他大型心衰試驗採用了固定劑量，在實踐中也建議應用。

 

SGLT2i使用的腎臟注意事項

 

當eGFR＜45 mL/min/1.73m2時，恩格列淨和達格列淨的降糖作用會因腎功能降低而減弱。但大型T2DM心血管預後試驗的薈萃分析發現，在較低的eGFR範圍內，SGLT2i可以更大程度地減少心衰事件。

 

基於CREDENCE試驗，美國食品藥品監督管理局（FDA）批准卡格列淨用於糖尿病腎病治療，特別是減少該人群的心衰事件。卡格列淨可用於eGFR≥30 mL/min/1.73 m2且合併蛋白尿（>300 mg/d）時，當eGFR降至低於30 mL/min/1.73 m2時可繼續使用，直至開始透析。DAPA-HF同樣納入了eGFR≥30 mL/min/1.73 m2的患者，目前正在進行監管審查。正在進行的SGLT2i治療心衰的試驗將納入eGFR低至20 mL/min/1.73 m2的患者。

 

繼發於腎小球內壓的變化，SGLT2i與起始時eGFR的適度降低有關，但可為臨床相關的腎臟事件（包括急性腎損傷）提供長期保護。在治療期間，DAPA-HF試驗允許在容量減少、低血壓或急性腎損傷的情況下暫時中斷治療或降低劑量（從10 mg qd降到5 mg qd）。

 

不良反應和預防建議

 

鑑於在DAPA-HF試驗中觀察到的糖尿並不明顯，預測SGLT2i在非糖尿病HFrEF患者中不良反應較輕。當評估可能出現不良反應，或是準備擇期手術時，建議T2DM患者停用SGLT2i。

 

SGLT2i相關的糖尿病酮症酸中毒很少見，但可能在血糖水平相對較低時發生（血糖正常的糖尿病酮症酸中毒）。當出現多尿、腹痛、噁心/嘔吐、神志不清等糖尿病酮症酸中毒的症狀時應及時就醫。使用SGLT2i治療的患者如果選擇低碳水化合物飲食、生酮飲食可能會加重酮症。此外，應避免過量飲酒。SGLT2i使用有增加生殖器真菌感染的風險，但可通過局部或單劑量口服抗真菌藥物治療，通常不需要停用SGLT2i。在CANVAS試驗中發現有下肢截肢和骨折增加的風險，但在SGLT2i的其他試驗（包括CREDENCE）中未觀察到。保證會陰衛生和定期足部檢查可減少這些不良反應。

 

此外，HFrEF合併T2DM的患者通常接受多種藥物治療，使用SGLT2i時可能需要調整其他用藥，例如部分降壓或降糖藥物，以及利尿劑等，特別是那些缺乏心血管獲益的藥物。

 

多學科管理

 

鑑於廣泛的心血管和腎臟保護獲益的有力證據，包括無糖尿病的HFrEF患者中，SGLT2i不應再被認為只是一種降糖藥物。心內科醫生及心衰專家應迅速熟悉該藥物在合適的心衰患者中的應用，遵循指南進行監測和治療，將SGLT2i作為新的治療支柱推廣到HFrEF（包括非糖尿病患者）患者中。

 

文獻索引：Michael C. Honigberg, Orly Vardeny, Muthiah Vaduganathan. Practical Considerations for the Use of Sodium-Glucose Co-Transporter 2 Inhibitors in Heart Failure. Circulation: Heart Failure. 2020; 13: e006623.

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