一個2美元燈泡的故障，引發寬體客機首次空難。又是改寫世界航安史的一天

文/小魚兒

20世紀70年代，寬體客機剛剛出現，並配備了當時最先進的機載系統。沒想到一顆小小的起落架燈泡，竟讓一架只有4個月機齡的洛克希德L-1011三星式客機墜毀在沼澤。

空難復盤

1972年12月29日晚東海岸時間9時20分，東方航空401號班機照常執飛紐約甘迺迪國際機場——邁阿密國際機場航線。這次飛行，東方航空401號使用了一架剛出廠不久的L-1011三星式寬體客機。

機上載有163名乘客和13名機組人員。其中駕駛艙有4名機組成員，分別是機長Robert Loft（55歲）、副駕駛Albert Stockstill（39歲），以及兩名機械員。

11時34分，東方航空401號班機即將飛抵邁阿密國際機場。不料意外發生，在放下起落架、準備著陸時，機頭起落架鎖定燈遲遲沒有亮起來。

此時飛機由副駕駛執飛。機長立刻與塔臺取得聯繫，被告知在2000英尺（609.6米）高處待命。於是東方航空401號切回自動駕駛，在2000英尺高度盤旋等待。

另一方面，機長開始積極地排查故障。他先是嘗試了數次放下起落架，但鎖定燈沒有任何反應。接著機長下令飛航工程師去電源艙肉眼確認起落架是否放下。

可是當天沒有月光，工程師第一次去確認起落架時，什麼都看不出來。於是機長打開了機頭起落架旁的小燈，工程師再次去確認，還是看不出來。

這下機長有點慌了。他嘗試把身體挪到副駕駛位，打算摳出指示燈的燈泡，看是否燈泡燒壞了。但摳了很久，都不得其法。

這時塔臺指示東方航空401號嘗試降落。但乘客們發現情況很詭異：他們已經能夠清楚地看到地面物體、離地相當近了，但飛機明顯不在降落跑道上方。

突然，飛機重重地拍在了地上，很快爆炸起火。塔臺也發現了異常現象。邁阿密空管中心的3D雷達提示東方航空401號的位置在海平面上。

因為新裝的3D雷達有時測量高度不對，所以塔臺空管員心中尚存一絲希望。很快其他航班發來信息，機場北部沼澤地很可能發生了墜機事故。

經過現場營救和後續治療，東方航空401號航班事故最終導致101人死亡，僅有75人存活。

事故調查

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東方航空401號是首次寬體客機空難，調查組非常重視。他們首次訊問了尚在搶救中的機械師，知曉了事故發生時駕駛艙的一些情況。

在沒有查看黑匣子記錄的情況下，專家們設定了3個調查方向：機長輕微失能、自動駕駛儀故障、機械故障。

最開始調查集中在機長輕微失能上。根據屍檢報告，機長腦部長了一個腫瘤，很可能壓迫視神經，導致局部失明。可經過調查走訪，所有人和體檢報告都表明，機長失明跡象。

接下來是零部件故障。因為東方航空401號航班墜毀在沼澤，所以墜毀時大部分能量被沼澤吸收了，很多零部件包括機上電腦得以完整地保留了下來。

調查組將關鍵零部件打包發回東方航空公司，並分別安裝到同機型飛機上。結果表明不存在機械故障。唯一的故障，是機頭起落架鎖定燈的燈泡壞了。

這樣便只剩下自動駕駛儀失靈的可能了。專家們開始讀取黑匣子的數據，發現機組接到塔臺命令後，便把自動駕駛儀設計為在2000英尺高度等待。從接下來的幾分鐘來看，自動駕駛儀一直忠實地執行了這一指令。

之後機組一直嘗試解決機頭起落架鎖定燈不亮的故障。在這個過程中，飛機從某一時刻開始下降高度；且在低於1750英尺時，駕駛艙內明顯響起了高度過低警示音。

單看記錄，L-1011飛機從11點37分開始自動駕駛關閉、降低高度，說明自動駕駛儀沒有問題。問題在於，為何機長不知道高度過低，並任由飛機降低高度？

原來警示音響起時，負責該區域的機械員被派去看起落架是否放下了。而當時所有人的精力都專注在起落架燈不亮的問題上，忽略了警示音。

調查組又帶著疑點，調查了機組與塔臺的對話。第一個疑點是，為何在東方航空401號起落架故障的情況下，塔臺沒有讓其優先通場降落。

原來在東方航空401號前，還有一個航班起落架故障。當時負責401號的空管正在指揮這一航班著陸，甚至為此401號轉給了同事。

第二個疑點是，為何空管沒有提醒401號高度過低。原因是空管在處理完有起落架故障的前序航班後，再次接手了東方航空401號。雖然對接時發現飛機高度過低，但空管員遵守了當時的規定：不得幹涉機組。

所以直到墜毀，機長都不知道，也沒被空管員提醒，飛機在降低高度。其中又暴露了另一個事實，機組成員不知道自動駕駛儀被關閉了。東方航空401號事故，最大責任在機組身上。

在事故調查發布會上，一名東方航空公司機長的匿名信引起了軒然大波。信中指出，駕駛艙的操縱面存在問題，他不止一次在彎腰拾東西後發現自動駕駛儀被關閉了。後來發現，只要稍微給操縱杆施加力，自動駕駛儀就會被關閉。

原本這一設計，是為了方便機長切換駕駛模式。這樣想來，東方航空401號的機長應是在取燈泡時觸到了操縱杆，無意中關閉了自動駕駛。至此，東方航空401號的失事原因終於大白於天下。

事故影響

東方航空401號事故暴露的最大問題，是原本不負責具體事務的機長，在發現飛機故障時沒能盡到監察操縱面板的責任。幾年後在NASA的協助下，機員資源管理形成了規制，規定了駕駛艙機組成員具體負責的事情。

另一個問題，是機長不知道稍微觸動操縱杆，會導致自動駕駛儀被關閉。事後各航空公司在駕駛員培訓教程中增加了相應的內容。

此事件後，FAA更改了航空安全規定，要求空管員必須向飛行員提供飛機高度數據。至此，一顆燒壞的燈泡，徹底改變了航空安全史。