6種房顫管理方法,遠離卒中併發症!

提起房顫，便會聯想到卒中，房顫和卒中間有哪些「剪不斷」的關聯呢？讓我們先通過一個動畫來了解一下～~

來源：World Heart Federation

知曉了房顫和卒中的關係，又該如何預防房顫患者發生卒中呢？

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抗凝治療預防卒中

2019 AHA/ACC/HRS指南指出抗凝適應證為男性CHA2DS2-VASc評分≥2分，女性 CHA2DS2-VASc評分≥3分（I類）。

除二尖瓣中、重度狹窄以及機械瓣置換術後的房顫患者外，均應首選新型口服抗凝藥（NOAC）。如患者使用華法林抗凝但不能維持INR水平時，則可以換用NOAC（例如，達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。

選擇抗凝治療方案時，應注意平衡卒中和出血風險，可通過CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等評分系統進行評估，並嚴格評分，綜合選擇。

圖1平衡卒中和出血風險選擇抗凝治療方案

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左心耳封堵

研究證實左心耳封堵可降低心血管及全因死亡風險，對卒中的預防效果更佳。

《心房顫動：目前的認識和治療建議（2018）》指出，對於CHA2DS2-VASC評分≥2的非瓣膜性房顫患者，具有下列情況之一者可進行左心耳封堵以預防卒中：不適合長期規範抗凝治療；長期規範抗凝治療的基礎上仍發生血栓栓塞事件；HAS-BLED評分≥3分，可行經皮左心耳封堵術預防血栓栓塞事件（Ⅱa，B）。

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心室率控制

房顫心室率控制包括急性心室率控制和長期心室率控制。房顫患者的最佳心室率控制目標值尚不明確，需根據患者的症狀及合併症、心功能狀態等情況個體化地確定。寬鬆心室率控制（靜息心率

若血流動力學不穩定，可直接同步電復律（Ⅰ，B）。血流動力學不穩定或左室射血分數（LVEF）顯著降低者，可考慮靜脈使用胺碘酮以急性控制心室率（Ⅱb，C）。

LVEF≥40%的房顫患者，可選擇口服β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫 ）或地高辛（Ⅰ，B）；LVEF

圖2 房顫心室率控制的藥物選擇流程

推薦靜脈使用β受體阻滯劑（艾司洛爾、美託洛爾）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫 ）用於急症但不伴有預激症候群房顫患者的心室率控制。預激合併房顫、妊娠合併房顫，節律控制而不是室率控制應作為首選管理方法（Ⅱa，C）。

對於心室率快速、症狀明顯，且藥物治療效果不佳，同時節律控制策略又不適合的患者可行房室結消融聯合永久性起搏器植入以控制心室率（Ⅱa，B）。

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節律控制

恢復和維持竇性心律的具體措施包括心臟復律、抗心律失常藥物治療和/或射頻消融治療。

圖3 近期發作的心房顫動節律控制治療

（1）藥物復律

無缺血性或結構性心臟病病史的患者，推薦氟卡尼（Ⅰ，A）、普羅帕酮（Ⅰ，A）和伊布利特（Ⅱa，B）；經選定的近期發作的房顫且無明顯結構性或缺血性心臟病的患者，經安全性評價後，可考慮單次口服氟卡尼或普羅帕酮（"口袋藥"方法）用於患者自我復律（Ⅱa，B）。

缺血性和/或結構性心臟病患者，推薦胺碘酮作為房顫的復律藥物（Ⅰ，A）。維納卡蘭可用於伴有輕度心衰（心功能Ⅰ級或Ⅱ級）、冠心病、左心室肥厚房顫患者的轉律（Ⅱb，B）。

Ⅲ類推薦包括：地高辛和索他洛爾用於藥物復律（證據級別A）；院外應用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺進行藥物復律（證據級別B）；多非利特在院外使用（證據級別B）。

（2）電復律

電復律可用於：血流動力學不穩定的房顫患者（Ⅰ，B）；有症狀的持續性或長期持續性房顫患者（Ⅰ，B）預激症候群旁路前傳伴快速心室率的房顫患者（Ⅰ，C）。

電復律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普羅帕酮增加電復律成功率並預防房顫復發（證據級別Ⅱa，B）。

（3）復律後竇律的維持

患者恢復律後可通過抗心律失常藥物（氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾或決奈達隆）等維持竇律。

圖4 在症狀性心房顫動中啟動長期節律控制治療

（4） 導管消融

症狀性陣發性房顫患者，若經至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療後效果不佳或不能耐受者，可行導管消融（Ⅰ，A）。

以下患者可將導管消融作為一線治療方案：

反覆發作、症狀性陣發性房顫患者，使用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物之前，導管消融可作為一線治療（Ⅱa，B）；

症狀性持續性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療之前，權衡藥物與導管消融風險及療效後，導管消融可以作為一線治療（Ⅱa，C）；

對於職業運動員，考慮到藥物治療對運動水平的影響，導管消融可以作為一線治療（Ⅱa，C）。

除此之外，存在下面的情況也可選擇導管消融：

症狀性持續性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療後無效或不能耐受者，導管消融可作為合理選擇（Ⅱa，B）；

伴有心衰、肥厚型心肌病、年齡>75歲的房顫患者，在應用抗心律失常藥物之前或之後均可考慮行導管消融，但須慎重權衡導管消融風險及療效（Ⅱa，B）；

伴有快慢症候群的房顫患者，導管消融可為合理治療選擇（Ⅱa，B）；

症狀性、長程持續性房顫患者，無論之前是否接受過抗心律失常藥物治療，權衡藥物與導管消融風險及療效後，均可行導管消融（Ⅱb，C）；

一些無症狀陣發性或持續性房顫患者，權衡導管消融風險及療效後，均可行導管消融（Ⅱb，C）。

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外科手術

如果房顫導管消融失敗，可考慮外科微創的心外膜肺靜脈隔離；

對於復發的症狀性、持續性房顫或消融後的患者，可考慮行微創的迷宮術改善症狀；

有行心臟手術計劃者，在評估手術風險及獲益後，可同時行迷宮術（雙側心房更優）以改善房顫的相關症狀；

在行心臟手術的無症狀房顫患者，可考慮同時行迷宮術及肺靜脈隔離術；

在進行其他心臟手術時，對於房顫且需要預防腦卒中的患者，推薦同時結紮或切除左心耳；在進行經胸房顫手術時，對於需要預防腦卒中的患者，同樣推薦同時結紮或切除左心耳。

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危險因素幹預

2019 AHA/ACC/HRS指南新增體重管理內容，說明幹預危險因素的重要性：早期積極治療原發病如高血壓、瓣膜病、心衰等。LVEF下降的心力衰竭患者使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）和β受體阻斷劑，有助於新發房顫預防。

參考資料：

[1] 黃從新, 張澍, 黃德嘉, 等. 心房顫動：目前的認識和治療建議（2018）[J] . 中華心律失常學雜誌,2018, 22(4): 279-346.

[2] 中華醫學會心電生理和起搏分會, 中國醫師協會心律學專業委員會心房顫動防治專家工作委員會. 心房顫動：目前的認識和治療建議—2015[J]. 中華心律失常學雜誌, 2015, 19(5): 321-384.

[3].心房顫動的診斷、臨床危害和處理. 長城會2019.

文章來源：中國南方國際心血管病學術會議

本版責編：葉正松