原創 辣醬 醫學界心血管頻道
你的房顫管理，從養成良好生活方式開始！
房顫（AF）是最常見的持續性心律失常之一，隨著老齡化趨勢，我國房顫患者越來越多。需要注意的是，房顫患者的卒中發生風險是正常人的5倍，20%的腦卒中是由房顫血栓引起的，這也讓卒中預防成為房顫防治的「熱點話題」。
雖然目前在卒中預防和心律控制的策略方面已經取得了不少進展，但其實包括肥胖、缺乏運動、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、糖尿病、高血壓和其他可改變的生活方式相關因素的多種危險因素，也都是導致房顫的發病率和患病率上升的「罪魁禍首」——但其實，這些危險因素所導致的房顫，是可逆的！
3月9日，美國心臟協會（AHA）在《Circulation》上發表的科學聲明中指出：通過對生活方式及危險因素進行幹預，對房顫的一級和二級預防至關重要。
這些幹預究竟包括哪幾方面呢？在美國心臟病學學會（ACC）與世界心臟病大會（WCC）聯合召開的年度科學會議上， Thomas C. Crawford博士為我們劃出了這份聲明中的核心要點。
房顫的防治，生活方式幹預必須安排上！
基於最近的幾項研究報導了生活方式的改變，對減輕房顫負擔的積極影響（這些改變包括減肥、體育活動和風險因素的改變），聲明中給到了這樣一張圖——
圖1：房顫管理策略
在這張圖上，除了傳統的抗凝、心率控制和節律控制這3種房顫管理策略外，生活方式及危險因素的幹預也被放在了同等重要的「頂梁柱」位置。而用來評估或優化這些危險因素，要從包括肥胖、睡眠呼吸暫停、高血壓、糖尿病、飲酒、抽菸、冠心病和心衰這8方面入手。
▎肥胖，在哪都是危險因素
早在2004年，Framingham Heart Study[1]就證實，肥胖[體重指數（BMI）≥30 kg/m2]與房顫密切相關。而2017年《Circulation》[2]上的一項包含5萬人的研究顯示，高BMI所帶來的的遺傳變異與房顫發病率相關，實錘了BMI與房顫之間的因果關係。
不僅是肥胖本身，由其導致的阻塞性睡眠呼吸暫停、高血壓和糖尿病，都會增加房顫風險。而減肥直接的測量指標就是體重變化。對於超重或肥胖的房顫患者，有研究建議將體重減輕至少10％，以減輕房顫負擔。
值得關注的是，近兩年爭議較大的減肥手術[3，4]，同樣可使新發房顫和房顫消融後復發的風險降低。而Thomas C. Crawford博士在ACC的報導中還提到了一個矛盾點——即體重過低同樣會增加風險的房顫。
目前，對於如何定義高危人群，以及如何更好地控制房顫患者的肥胖問題，仍需要進一步的臨床研究。
▎每周2.5小時中等強度運動就夠，過度只會適得其反
缺乏體育活動不僅會通過與已有的房顫危險因素相關聯而導致房顫負擔，而且越來越多的證據表明，缺乏運動是獨立的房顫危險因素。
證據顯示，規律的有氧運動可以預防房顫發作，同時對房顫症狀和生活質量也有改善作用。《2018年美國運動指南》中指出，進行適度運動（每周150分鐘的中等強度運動）不會增加發生房顫的風險。不過聲明中同時指出，適度運動確實有益，但過度運動反而可能會增加房顫風險。
近年來，高強度間歇訓練（HIIT）一直備受歡迎，與中等強度的連續訓練相比，HIIT的潛在優勢包括能更大程度地改善生理參數，如心肺適能[5]，左心室射血分數[6]等，同時也被證實可改善健康和心臟功能，並可能提高運動的時間效率、依從性和一致性，儘管目前尚不清楚HIIT對心房結構和心電重構有何影響。
▎睡眠呼吸障礙的治療很重要
OSA是目前最常見的睡眠呼吸障礙（SDB）形式，隨著全球患病率的上升（估計接近10億）[7]，已成為一個重要的健康問題。SDB似乎與心血管疾病（CVD）密切相關，在威斯康星州睡眠隊列研究中，未經治療的SDB患者調整後的的心血管死亡風險比為5.2[8]。
聲明中指出，SDB和房顫存在共同的危險因素，包括年齡、性別、肥胖、高血壓和心衰等，而血流動力學、自主神經和炎症機制可能是SDB與房顫相關的原因。大量證據表明，SDB嚴重程度與房顫發生率、負擔和治療反應之間存在「劑量反應」關係。
值得注意的是，接受持續氣道正壓（CPAP）治療的SDB患者在房顫消融後發生房顫復發的風險較低，而減肥在降低SDB嚴重性方面也起著重要作用。因此，篩查和治療SDB是房顫患者生活方式改變的重要組成部分。
▎糖尿病導致房顫，趕緊降糖
多項基於人群的大型研究表明，糖尿病和房顫之間存在關聯。Framingham心臟研究結果就顯示，在調整混雜因素後，在4731名參與者中，糖尿病與房顫的發生顯著相關（OR，男性為1.4，女性為1.6）[9]。
而在最近一項對160萬名受試者進行的大型薈萃分析顯示，在對傳統CVD混雜因素進行校正後，DM患者發生AF的風險增加了近40%。
糖尿病與房顫風險較高有關，可能易導致結構性、電生理性和自主神經的改變。良好的血糖控制可以降低房顫的發生風險。血糖控制可能是減少復發性房顫負擔的重要策略，應遵循現行指南進行管理。
由此可見，糖尿病與房顫風險較高有關，可能會導致結構、心電和自主神經改變。
聲明中指出，血糖控制與降低房顫風險有關，血糖控制可能是減輕復發性房顫負荷的重要策略，控制策略應遵循現行指南。
▎血壓管好，房顫變少
流行病學和臨床試驗研究數據表明，房顫風險與高血壓有關，且具有共同的危險因素。JNC指南建議，除了患有糖尿病和慢性腎病的患者外，對於60歲以下和60歲以上的患者，血壓目標分別為<140/90 mmHg和<150/90 mmHg。
ARIC研究表明，血壓升高、BMI、吸菸、糖尿病和心臟病史分別佔房顫人群歸因的21.6%、12.7%、7.45%、8.77%和5.35%，由此可見，血壓控制不佳與房顫風險增加有關。
因此，房顫的血壓管理應遵循目前的心血管健康指南，包括對生活方式影響因素（肥胖，缺乏運動和飲食）的管理以及藥物治療。
▎這些危險因素，也要注意
房顫的其他危險因素包括冠狀動脈疾病、心衰、血脂異常、吸菸、飲酒及攝入咖啡因等。首先需要注意的是，戒菸和減少酒精攝入對於房顫管理至關重要；其次， AF和HF是一對「難兄難弟」，兩者常常會共同發展並互相促進。因此在合併有心衰的情況下，應在遵循指南指導下選擇最合適的藥物治療方案（包括鹽皮質激素受體拮抗劑），導管消融和生活方式因素的管理是房顫治療的重要環節。
而對於合併高脂血症患者，應根據當前常規心血管健康指南進行管理。但目前尚無充分證據證明降脂藥可用於房顫治療，同樣的，目前並無證據證明，減少或限制咖啡因攝入量會顯著影響房顫發生率。
全方位管理，兩張圖搞定
與房顫管理相關的因素數量眾多，如果僅充分解決其中某些危險因素，可能會增加房顫管理的複雜性，並導致效果欠佳。
歐洲的一項調查顯示，由於指南的依從性較差，導致了房顫發病率和死亡率增加，因此為房顫患者提供綜合服務十分必要。
圖2：房顫管理流程圖
圖2中所展示的，是聲明中對房顫患者生活方式和風險因素改變的評估和管理的建議流程。第1步是評估患者的危險因素，第2步是開始生活方式幹預及定期進度評估，第3步是根據是否出現房顫症狀考慮抗心律失常藥物（AAD）和/或射頻消融治療。在治療後繼續生活方式及危險因素幹預，以期在第4步中可以看到危險因素被治癒、以及良好生活方式養成的結果。
此外，Thomas C. Crawford博士在報導中還指出，利用或轉診至多學科團隊可能會促進更細緻且全面的生活方式管理。一項RCT證明，多學科、綜合、規程驅動、基於指南的臨床方式可使心血管疾病住院和死亡率的複合終點相對風險降低35％。聲明中給出了綜合護理團隊的模式參考。
圖3：房顫的綜合管理模式
此圖為房顫臨床診療提供了一個操作框架。除了核心小組（專業護理人員、電生理/心內科醫生）提供個性化指導，適當的轉診渠道和醫療保健專業人員團隊（包括藥物、飲食、內分泌、心理、運動、睡眠、初級保健）也十分需要。
值得注意的是，聲明中還建議為患者制定全面的體重管理計劃，並為符合條件的患者推薦減肥手術，而可穿戴技術的應用可能更有助於促進生活方式的改變。
總 結
房顫與肥胖、高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停等危險因素密切相關。包括導管消融、設備植入及藥物治療在內的各種治療方式，並不能完全解決潛在、可逆的房顫誘因，許多可通過非侵入性、非藥理學手段來解決。
因此，醫學界應考慮開發以患者為中心的多學科房顫治療計劃，將危險因素幹預與合理應用抗心律失常藥物、導管消融相結合。
目前針對特定幹預措施有效性的隨機研究仍然較少，需要進一步的研究來確定系統性的生活方式與危險因素幹預對房顫的有效性和可推廣性。
參考文獻：
1. Wang TJ, Parise H, Levy D, D』Agostino RB Sr, Wolf PA, Vasan RS, Benjamin EJ. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA. 2004;292:2471–2477.
2.Chatterjee NA, Giulianini F, Geelhoed B, Lunetta KL, Misialek JR, Niemeijer MN, Rienstra M, Rose LM, Smith AV, Arking DE, et al. Genetic obesity and the risk of atrial fibrillation: causal estimates from mendelian randomization. Circulation. 2017;135:741–754.
3.Lynch KT, Mehaffey JH, Hawkins RB, Hassinger TE, Hallowell PT, Kirby JL. Bariatric surgery reduces incidence of atrial fibrillation: a propensity score-matched analysis. Surg Obes Relat Dis. 2019;15:279–285.
4.Donnellan E, Wazni OM, Kanj M, Baranowski B, Cremer P, Harb S, McCarthy CP, McEvoy JW, Elshazly MB, Aagaard P, et al. Association between pre-ablation bariatric surgery and atrial fibrillation recurrence in morbidly obese patients undergoing atrial fibrillation ablation. Europace. 2019;21:1476–1483.
5.Milanović Z, Sporiš G, Weston M. Effectiveness of high-intensity interval training (HIT) and continuous endurance training for VO2max improvements: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Sports Med. 2015;45:1469–1481.
6.Wisløff U, Støylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo Ø, Haram PM, Tjønna AE, Helgerud J, Slørdahl SA, Lee SJ, et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation. 2007;115:3086– 3094.
7.Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, Heinzer R, Ip MSM, Morrell MJ, Nunez CM, Patel SR, Penzel T, Pépin JL, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019;7:687–698.
8.Young T, Finn L, Peppard PE, Szklo-Coxe M, Austin D, Nieto FJ, Stubbs R, Hla KM. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year followup of the Wisconsin sleep cohort. Sleep. 2008;31:1071–1078.
9.Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D』Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: the Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271:840–844.
10.Mina K. Chung, Lee L. Eckhardt, Lin Y. Chen, et al. Lifestyle and Risk Factor Modification for Reduction of Atrial Fibrillation. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020; 141.
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：辣醬
責任編輯：董小雯
版權申明
本文原創 如需轉載請聯繫授權
- End -
看過，請點這裡
↓↓↓↓
原標題：《改變生活方式就能逆轉房顫？AHA聲明核心內容都在這！|ACC 2020》
閱讀原文