原創 柳葉刀 柳葉刀TheLancet 來自專輯柳葉刀COVID-19精選文章
《柳葉刀》（The Lancet）於6月4日發表來自中國疾病預防控制中心高福院士和馮子健教授團隊的衛生政策文章。本文從中國目前的應對經驗角度，描述了中國的COVID-19防控策略（包括圍堵和壓制）與具體措施。當前，中國的圍堵策略取得了成功，基本阻斷本地傳播，但仍需持續實施強有力的壓制策略，以防止輸入病例再次引發本地傳播。作者認為，積極發現與管理病例、追蹤並隔離密切接觸者是極其重要的圍堵措施，也是中國當前和未來抗疫之路的必要組成部分。
2020年3月11日，世界衛生組織（WHO）宣布2019冠狀病毒病（COVID-19）疫情為全球大流行。截至5月31日，全球已報告超過590萬病例，波及200多個國家和地區。為應對COVID-19大流行，各國根據本國流行狀況、處置能力和社會特點制定了不同的防控策略。本文從中國目前的應對經驗角度，描述了中國的COVID-19防控策略（包括圍堵和壓制）與具體措施。當前，中國的圍堵策略取得了成功，基本阻斷本地傳播，但仍需持續實施強有力的壓制策略，以防止輸入病例再次引發本地傳播。我們認為，積極發現與管理病例、追蹤並隔離密切接觸者是極其重要的圍堵措施，也是中國當前和未來抗疫之路的必要組成部分。我們還描述了在成功圍堵之後中國計劃採取的後續措施。我們相信分享防控經驗和有效防控措施，有助於全球各地更好的應對COVID-19大流行。
導言
COVID-19是由一種有別於傳染性非典型肺炎（SARS）和中東呼吸症候群（MERS）冠狀病毒的新型冠狀病毒引起的傳染病，傳播迅速，很快在全球範圍內對公眾健康構成威脅。[1-3]自世界衛生組織（WHO）於3月11日宣布COVID-19疫情構成全球大流行至今，流行形勢日趨嚴峻。[4]截至5月31日，超過200個國家和地區受到影響，累計報告病例超過590萬，在一些國家疫情呈激增態勢。[5]
本文介紹了基於證據和中國實踐的防控策略與措施，希望在圍堵和壓制策略下推動積極的病例發現和病例管理措施，我們認為這有利於降低疫情帶來的健康和社會經濟損失，促使社會更早和安全地回歸常態生活。本文還闡述了如何基於風險評估調整防控措施，並描述了長期防控目標和路徑。
COVID-19的嚴重性和威脅
研究顯示，COVID-19比季節性流感更嚴重、傳染性更強（表1），它的基本再生數（R0）是後者的2倍。[8,15]季節性流感通常是自限性的，僅1.8%的病例需要住院。[20]但是，在中國超過一半的COVID-19報告病例出現肺炎並需要住院。[21,22]流感的病死率（Case fatality ratio, CFR）約為0.1%[17]，而據估計COVID-19的病死率在中國湖北省為5.9%、湖北以外為0.98%[6]。在中國，COVID-19患者不論其臨床嚴重性高低均被要求住院治療，因此，與僅嚴重病例才住院的情形相比，此估計值能更真實的反映疾病譜。湖北外地區疫情發生較晚、病例識別能力隨著經驗累積有所提升，病例發現和救治更加及時，這可能是湖北和湖北以外地區病死率差別的原因。倫敦帝國理工學院的研究估計，經調整年齡後，中國全人群的感染死亡比（infection fatality ratio）為0.66%。[7]
COVID-19的嚴重程度可能會受到醫療資源可用性的影響。武漢每千人的病床數為7.2,[23]高於全球許多城市平均水平[24]。2月初，武漢市報告的病例數雖然很高，但當時人群感染率仍相對較低（可能<1％）。[25]病例數激增給醫療系統帶來壓力，如果醫療系統過載，則可能導致更多的死亡。如果COVID-19大流行形勢繼續惡化，其影響可能會接近1918年甲型H1N1流感大流行——據估計病死率超過2％，在全球造成約5000萬至1億人口死亡。[26,27]
中國的應對策略
自疫情初始至今，中國採取了兩種應對策略：圍堵策略和壓制策略。策略的選擇取決於諸多因素，包括阻斷傳播的可行性、對疾病嚴重程度的估計、疾病本身及其應對策略帶來的社會經濟影響、公眾的接受程度和意願，以及政府的決心和能力等。此兩種策略，以及第三種未在中國實施的策略（即緩疫策略），均包含了一些相似或重疊的防控措施。三種基本策略均使用了大量的非藥物幹預措施（Non-pharmaceutical interventions, NPIs；表2）。
圍堵策略
圍堵策略適用於疫情早期，此時病例尚集中於局部地區，採取特定措施可阻斷人際傳播及向其他區域擴散。該策略的核心措施是積極發現並管理病例，對密切接觸者進行追蹤並隔離醫學觀察；必要時限制局部地區的人員流動。其他措施見表2。
對中國政府和民眾而言，實施圍堵策略也意味著極大挑戰。國務院建立了聯防聯控機制領導並協調各部門，能夠快速動員各類必要資源。這一指揮系統可以及時地大規模調配醫療資源。例如，在2天之內在武漢建成3座方艙醫院。武漢建成的16家方艙醫院救治了超過12000例患者。[30]3家P3移動實驗室從其他城市轉移到武漢，使得當地核酸檢測能力在2月份即達到了35000人次/天。這些新建立的醫院和實驗室保證了每一例疑似病例均可被及時檢測、治療和隔離，其密切接觸者也會被及時追蹤和隔離醫學觀察。[31-33]
民眾的支持至關重要。非關鍵行業的人們被要求儘可能待在家裡；所有人均被要求避免聚會，外出時要戴口罩。自1月23日至4月8日，武漢封鎖了所有城際交通和市內公共運輸。整個國家不論是大城市或小鄉村，均採取了至少一個月不同程度的內外部交通限制措施。許多志願者參與了社區防控工作。各項工作都強調落實的及時性，醫院須在2小時內報告確診/疑似病例，實驗室須在12小時內報告檢測結果，各地疾病預防控制中心須在24小時內完成病例初步流行病學調查。
通過研究模型估計，如果沒有實施這些圍堵措施，中國COVID-19患者數將增加67倍。[34]據此模型評估，發現並隔離病例、追蹤和隔離醫學觀察密切接觸者是圍堵策略的最有效措施——較旅行限制和減少接觸的措施更為有效，能夠避免更多的人員感染。[34]當這些措施與其他非藥物幹預措施綜合運用時，效果更強。[34]發病率下降也與暫停市區公共運輸、關閉娛樂場所和禁止大規模人群聚集相關。[35]
壓制策略
當疫情在多個地區呈不同程度的暴發，通過圍堵策略難以將傳播限制在局部地區時，將採用壓制策略。壓制策略的核心措施與圍堵相似，我們在表2中進行了總結。在成功進行了圍堵後應立即實施壓制策略，以鞏固勝利成果、防止外來病例輸入，避免重新出現社區傳播。
壓制策略的相關措施可降低有效再生指數（Re），減緩傳播速度，使疫情保持在低流行狀態。[36]當某個社區的Re保持降至1以下時，社區內傳播終將停止。但是，保持嚴格的壓制措施，尤其是增加人際距離的措施，會給社會經濟帶來巨大負擔。倫敦帝國理工學院的研究結果顯示[37]，根據疾病監測數據，間斷性的實施增加人際距離的措施，可以允許短時間內暫時放鬆幹預措施，但是一旦病例數開始反彈，就應再次啟動這些幹預措施。因此，壓制策略的一大挑戰是如何平衡疫情防控與正常社會生活重建這兩者間的需求，如何選擇適宜的流行病學時機來放鬆或加強防控措施。當然，即使是在增加人際距離措施較為鬆弛的時期，也仍需維持積極發現、管理病例和追蹤並隔離密切接觸者等關鍵措施，以避免再次出現社區傳播和疫情反彈，這是至關重要的。
圍堵和壓制策略的實現及可行性
COVID-19病毒主要通過有症狀感染者傳播。一項2147名密切接觸者參與的隊列研究表明，在所有核酸檢測陽性的密切接觸者中，有17％（22/132）無症狀。[38]與此相似，日本鑽石公主號郵輪暴發相關研究提示，約18％的核酸檢測結果陽性者無症狀。[39]中國的全國監測數據顯示，多數新冠患者呈現出可識別的臨床表現，其中約一半以上的患者出現肺炎，從而有助於病例早期被發現。[21,22,40,41]儘管COVID-19病毒有症狀感染者可以在潛伏期、甚至可能持續無症狀時亦可傳播病毒，但其傳播能力低於有症狀感染者。[42-44]通過積極地識別有症狀感染者（即患者）並對其密切接觸者進行檢測，可及早發現大多數無症狀感染者。在早期採取適宜的病例隔離措施，可以降低傳播風險。無症狀感染者的傳播性較低，而有症狀感染者（即患者）通過現有敏感、特異的檢測手段易於確診。COVID-19病毒的以上特徵支持此觀點：通過積極識別和管理病例，以及追蹤和隔離其密切接觸者，可阻斷其傳播。
實施圍堵和壓制策略的核心措施，不僅可在疫情流行早期阻斷傳播，即使在發展至社區傳播階段時也仍然行之有效。前者如在中國湖北以外的省份所看到的事實，通過圍堵使得有限的社區傳播在一個月內得以遏制。後者如在中國湖北省（5900萬人口），廣泛社區傳播在實施圍堵不到2個月的時間裡被終止（圖）。
圍堵或壓制策略中最緊急和最重要的措施是擴大檢測能力，確保或儘可能對每個疑似病例和所有確診病例的密切接觸者提供檢測。[45,46]以中國核酸檢測能力的提高為例，發病-診斷時間的中位數從1月初的平均12天縮短到2月初的僅3天。[47]
圖：中國COVID-19的發病數（截至2020年5月31日）
數據來自中國國家衛生健康委員會官方網站，更新至2020年5月31日。圖為自累計發病數達20例後，每天新增報告病例數。自4月1日（對應圖中湖北省曲線的第73天、湖北以外曲線的第69天）以來，病例數包括確診病例和無症狀感染者數總和。所有數據均採用最近的3日數據（當天和前兩天）進行平滑處理。
圍堵成功後的疫情應對策略
當前COVID-19流行現狀
圍堵策略在中國已取得成功。從4月1日到5月31日，中國國家衛生健康委員會公布的日均報告確診病例及無症狀感染者數為54例，絕大多數病例為境外輸入病例或境外輸入病例關聯病例，平均每天新增報告0.6例死亡——最近1例新增死亡病例已是一個多月以前報告，即4月14日。[48]目前中國已無持續的社區傳播，但國際輸入病例引發本地傳播的風險仍然廣泛存在。鑑於目前中國絕大多數人員仍然普遍易感COVID-19病毒，中國面臨再次發生COVID-19流行的風險。
防控COVID-19的長期目標與實現路徑
中國目前的COVID-19發病和死亡水平均較低，但考慮到人群的普遍易感性，維持這種防控姿態對社會經濟的影響是巨大且難以持續的。[49]這提出了兩個問題：中國COVID-19防控的戰略目標是什麼，實現這一目標的途徑是什麼？
目前中國抗擊COVID-19的戰略目標是保持不發生本地傳播或者使傳播維持在較低水平，直至研發出安全有效的COVID-19疫苗，並廣泛接種以形成人群免疫屏障。為此中國要將任何來源的COVID-19的傳播風險降至最低。實現並維持發病和死亡很低的水平，將為緊急開發疫苗和治療藥物贏得時間。在COVID-19大流行的應對措施中，疫苗是全球的一項必要手段，其目的在於防止處於暴露或醫療風險的之中的人群被感染，並最終實現群體免疫以切斷病毒傳播。
疫苗需要獲得各國監管部門的審批和WHO的資格認證，遵循批准的說明書使用，並通過全球合作夥伴關係實現公平分配。[50]根據未來可獲得的COVID-19的相關信息與證據，疫苗最終可能需要納入常規免疫規劃。[51]目前尚不明確COVID-19疫苗的免疫原性、保護效果、安全性、產能和研發時間表等，還需時間進行大量的研究。此外還需要關注諸如抗體依賴性增強（ADE）和疫苗相關呼吸道疾病加重等問題。[52,53]疫苗研發成功並獲得認證後，至關重要的是要在中國和全球範圍內確保其供應充足，產能不足時要確定疫苗優先使用策略、並體現公平性。
實現人群免疫屏障目標的安全途徑是使用壓制策略代替圍堵策略，並根據當地流行病學風險調整具體措施，採取必要的最低限度的保持人際距離的措施。[54]此階段要繼續實施遏制/壓制策略的核心措施——發現和管理病例、追蹤及隔離其密切接觸者。及早發現病例並迅速處置，將傳播阻斷在最小地理區域內，從而將疫情對社會經濟的影響降至最低——這就是此階段策略重心。至5月中旬，中國已經將核酸檢測能力擴大至每天150萬份樣本，並優先檢測疑似病例及其密切接觸者、發熱門診就診患者、境外入境人員、醫務人員以及養老院、監獄等重點場所的工作人員等。[55]
目前，我們需要開展更多研究並採取更多措施，以確保建立足夠敏感的監測系統和強有力的應對機制，包括建立具有廣泛可及性的實驗室檢測網絡，保持醫務人員的警惕性，同時繼續提高公眾的防護意識，並定期培訓各地疾病預防控制中心和社區工作人員。加強監測相關研究，例如我們意識到無症狀感染者（包括處於潛伏期的病例）可能對消除社區傳播構成威脅，因此亟需開發能夠快速識別無症狀感染者的策略與方法。目前中國已經把無症狀感染納入了國家監測系統。中國國家衛生健康委員會已將全國COVID-19預防控制指南更新至第六版，[33]隨著新的科學證據出現，將持續更新防控方案。
疫苗前景可期，但仍有失敗的可能，萬一安全而有效的COVID-19疫苗未能研製成功或者需要更多的時間，中國將與國際科學界合作，確定有效藥物和治療策略；通過通信技術創新，支持病例管理和識別有被感染風險的密切接觸者；評估眾多COVID-19防控措施的有效性和影響；公眾參與評估社會對特定控制措施的接受程度。這些均將有助於政策制定者確定最有效、幹擾程度最低且社會經濟可接受的防控措施。
在全國範圍內哪些具體措施正繼續實施，哪些正在放鬆？
中國各地的社區嚴格管控措施已部分放鬆。除高風險地區(如有多起聚集性疫情的地區)外，曾在全國範圍內廣泛實施的旅行限制和到達目的地後實施隔離的措施已停止。武漢是中國最後一個取消旅行限制的城市。目前，國際旅行仍被極大削減，任何入境人員均須隔離醫學觀察兩周。儘管許多畢業季的中學和大學生已經返回學校，但在中國許多地方仍然實施一定的保持人際距離的措施，包括禁止聚會、學校採取網絡課程進行教學等。大多數地區的餐館已經重新開放。但在醫療衛生機構、室內公共場所和公共運輸工具中仍需佩戴口罩。大多數人已重新返回工作崗位，各地都在有序放鬆控制人際距離的措施。
如何基於風險評估和科技手段放鬆相關限制措施？
中國將以縣級為單位，基於流行病學風險評估結果，調整控制人際距離的措施，使低風險地區的社會經濟活動得以迅速恢復，中風險和高風險地區在風險下降時也能及時恢復社會經濟活動。為了精準地支持不同風險等級地區的人員流動，採用基於通訊網絡的健康碼作為個人的電子通行證系統。[56] 各地內部以及地區之間共享健康碼，並進一步在全國範圍內實現共享。人們可通過廣泛可用的手機應用程式申請健康碼。健康碼應用程式旨在創建人口流動不受限制的安全環境，同時有助於公共衛生專業人員識別病例的密切接觸者。[57]
對於中國大多數地區而言，COVID-19的風險極低；這些地區已復工復產，餐館和其他商店和企業已經重新開業。在中風險和高風險地區，實施輪崗制、錯峰上下班、居家辦公等保持人際距離的措施。公共場所正常營業，但需維持日常預防措施（例如戴口罩），密閉空間的娛樂休閒場所可通過預約和限流方式重新開放。[58, 59] 學校正在陸續恢復開展課堂教學。重點關注老年人、兒童、孕婦、學生、醫務人員和嚴重慢性病患者等脆弱群體，以及養老院、監獄和醫院等高危場所，採取適宜的防控措施並提供個人防護指導。
社區如何精準防控？
中國繼續依託社區網絡推進精準防控。[57]在低風險地區和無病例的社區，要求從高風險地區（或海外）進入的人員隔離14天。在中等風險地區和有散發病例或出現暴發的社區，將加強社區防控措施，但允許復工人員進出。社區將繼續協助管理病例的密切接觸者和康復出院病例。高風險地區或存在持續病毒傳播的社區必要時將在一定範圍內（例如城市、街道、社區，甚至更小單元）採取封鎖措施，直至最後一名病例確診後14天被封鎖區域內無本地新增確診病例。社區服務機構和志願者將為被隔離人員提供生活必需用品。用人單位應採取常規預防措施，如通風、體溫篩查、手衛生措施和環境消毒等。如果發現病例，應在最小的工作單位範圍內（例如，同一辦公室或同一車間）採取精準的圍堵措施。
社區傳播消除後如何促進常規服務恢復？
成功實現本地傳播阻斷之後，採取更加靈活的壓制策略，將為重啟各項常規服務帶來重大益處。在消除COVID-19病毒社區傳播前提下，基於風險評估來調整旅行限制和保持人際距離的管控措施，為在中國恢復暫停的日常社會服務創造了機會——包括其他各類傳染病防控工作。例如，中國11萬個疫苗接種門診已恢復常規免疫服務，並正在完成為期兩個月的疫苗補種運動，為因COVID-19而錯過常規疫苗接種服務的兒童補種疫苗；學校的疫苗接種記錄檢查程序將在今年的8月和9月啟用，從而確保3歲及以上進入幼兒園的兒童和6歲及以上進入小學的兒童能夠達到更高的疫苗接種率。
討論
中國通過實施圍堵措施，顯著降低了COVID-19的發病和死亡水平，並成功阻斷了COVID-19病毒的社區持續傳播。目前，中國由於人群感染率極低，絕大多數人員依然易受COVID-19病毒感染。因此，需要通過持續實施公共衛生措施來預防人群感染，同時中國正在研發疫苗和特異治療藥物，並採取對社會生產生活影響最小的防控措施，這也是中國的長期預防控制策略。圍堵策略的成功實施樹立了戰勝疫情的信心，有助於採取果斷行動遏制下一波COVID-19流行。病例發現和病例管理，以及對密切接觸者的追蹤和隔離醫學觀察，被實踐證明是一項行之有效的防控措施。
成功控制COVID-19傳播並積極進行病例和密切接觸者識別與管理的其他國家包括冰島、蒙古、新加坡、韓國和越南等。新加坡通過公共衛生防範診所網絡最大限度地檢測疑似病人，並嚴格執行通過法律支持的輕症病人居家隔離令。[60]韓國盡其所能地擴大了檢測範圍，以便儘早發現病例。[61]韓國建立了600個篩查點開展COVID-19病毒核酸檢測，包括公共衛生保健診所、便民檢測點。在全國範圍內，一天可以進行15000多次檢測。韓國實施分診制度，輕症患者尤其是50歲以下者在指定地點集中治療或者居家治療，以減少對醫院病床的佔用；還採取了包括停課、封鎖嚴重疫情地區和禁止集會等防控措施。[61]這些國家的核心幹預措施是及時發現疑似、確診病例並進行隔離管理，同時追蹤和管理其密切接觸者。
壓制與圍堵之外的另一種策略選項是緩疫。緩疫策略旨在保護脆弱人群，避免醫療服務系統過載或崩潰，降低對健康的影響並壓低流行高峰——從而減緩傳播和減少死亡。緩疫策略的核心幹預措施並不是強化對每一個病例和密切接觸者的發現和管理，而是側重於重症病例的治療和實施一定程度的非藥物幹預措施。在緩疫策略之下，輕症病例可能未被發現，成為感染源，導致社區傳播。緩疫也許可以實現在很長一段時間後達成群體免疫，但卻要付出高發病和高死亡的巨大代價。[37]甲型H1N1流感防控經驗表明，非藥物幹預措施（除外病例發現、隔離和密切接觸者追蹤）可以減少50%的傳播[62]——這樣的措施可能不足以緩解由COVID-19流行引起的重症患者醫療需求。[37]隨著病毒的持續傳播，COVID-19流行可能會長期持續流行，直到獲得有效的疫苗並通過廣泛接種、建立免疫屏障才可能緩解。
總之，我們面對的是一種全新的、異常複雜的、破壞性極強的病毒。各國正處於不同的流行階段：早期階段、高位平臺期，或剛剛取得第一階段的勝利但面臨來自境外輸入病例的第二波衝擊。各國需要根據本國流行現狀和系統能力制定適宜措施。包括中國、新加坡和韓國在內國家的成功經驗表明，在個體層面開展工作，識別和管理病例，並追蹤和隔離其密切接觸者是行之有效的防控措施。[37,60,61]
WHO一直以來致力於提供技術領導，支持會員國實施《國際衛生條例》和創新，以完善基於證據的COVID-19預防和控制戰略。我們堅信，通過國際合作、分享和創新，並在聯合國的組織協調下，可以更好地改變COVID-19全球大流行的軌跡。END
作者介紹
李中傑*，陳秋蘭*，馮錄召，Lance Rodewald，夏愔愔，俞海亮，張若塵，安志傑，殷文武，陳偉，秦穎，彭質斌，張婷，倪大新，崔金朝，王晴，楊孝坤，張慕麗，任翔，吳丹，孫校金，李媛秋，周蕾，戚曉鵬，宋鐵，高福†*，馮子健†，中國疾病預防控制中心新型冠狀病毒肺炎應急響應機制防控技術組策略小組；中國，北京 102206，昌平區昌百路155號。*共同第一作者，†共同通訊作者 * gaofu@chinacdc.cn
中國疾病預防控制中心 （李中傑，陳秋蘭，馮錄召，Lance Rodewald，夏愔愔，俞海亮，張若塵，安志傑，殷文武，陳偉，秦穎，彭質斌，倪大新，崔金朝，王晴，楊孝坤，張慕麗，任翔，吳丹，孫校金，李媛秋，周蕾，戚曉鵬，高福，馮子健）
廣東疾病預防控制中心 （宋鐵）
濰坊醫學院 （張婷）
作者貢獻
高福與馮子健主要構思了本文，李中傑、陳秋蘭、馮錄召、殷文武、安志傑、夏愔愔、陳偉和張婷共同參與文章設計。陳秋蘭、夏愔愔、俞海亮、Lance Rodewald、張若塵、李中傑和倪大新查閱文獻並撰寫了初稿，秦穎、張婷、陳秋蘭、楊孝坤、張慕麗、夏愔愔和王晴製作了表格，崔金朝和任翔進行了繪圖，高福、馮子健、李中傑、陳秋蘭、夏愔愔、俞海亮、張若塵、Lance Rodewald、秦穎、倪大新、陳偉、張婷、彭質斌、安志傑、吳丹、孫校金、李媛秋、戚曉鵬和宋鐵審查並修改了稿件。本文全體作者認可最終版本。
利益聲明
本研究文章無利益衝突。
致謝
本研究獲得國家科技重大專項(2018ZX10101002-003-002；2016ZX10004222-009）、中央防治經費(131031001000015001)項目資助。研究資金資助沒有參與該研究的準備。
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*中文翻譯僅供參考，所有內容以文章原文為準。
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