肝功能檢測異常,鑑別診斷前你應該做什麼?

大多數肝病患者在早期沒有症狀，甚至肝硬化患者也是如此。肝臟異常通常在由於其他原因進行的生化測試或影像學檢查過程中偶然發現,也可以根據特定疾病的危險因素進行篩查來識別。

隨著技術的進步和自動化分析的可用性，常規進行的肝功能試驗（LFT） 導致發現大量無症狀的LFT 異常，這對診斷提出了重大挑戰。《Zakim&Boyer肝臟病學》一書對LFT 異常模式進行了詳細總結。

一、概述

臨床實踐中發現了幾種LFT 模式，包括：

轉氨酶水平升高，膽紅素水平升高或不升高；

酸性磷酸酶（AP） 水平升高，膽紅素水平升高或不升高；

轉氨酶和AP 水平升高與膽紅素水平升高或不與膽紅素水平升高相結合；

膽紅素水平升高；

慢性LFT 異常背景下的急性變化。

在臨床實踐中，因為急性和慢性（≥ 6個月）LFT 異常的原因可能不同（表1），確定異常持續時間是鑑別診斷的第一步。

表1 基於慢性和患病率的肝功能異常原因分析

【注釋】（向下滑動查看更多）

AIH. 自身免疫性肝炎；

DILI. 藥物性肝病；

HBV. B型肝炎病毒；

HCV. C型肝炎病毒；

HDV. 丁型肝炎病毒；

NAFLD. 非酒精性脂肪性肝病；

NASH. 非酒精性脂肪性肝炎；

OTC. 非處方藥；

PBC. 原發性膽汁性膽管炎；

PSC.原發性硬化性膽管炎；

TPN. 全胃腸外營養

二、膽汁淤積和肝細胞損傷

如果LFT 結果異常，識別異常的持續時間和模式，包括肝細胞損傷、膽汁淤積性損傷和單獨的高膽紅素血症非常重要。轉氨酶水平升高反映肝細胞損傷，而膽汁淤積標記物，如AP 和GGTP，則反映膽鹽和膽紅素轉運受損以及肝內或肝外膽管損傷。肝細胞損傷和膽汁淤積損傷都可以觀察到膽紅素水平升高，因此膽紅素升高無助於鑑別。如果轉氨酶水平升高與膽紅素水平升高有關，則提示膽汁淤積性肝炎。

在急性肝損傷中，轉氨酶水平升高的程度可從最低升高到超過正常上限的50 倍，這取決於肝病的原因。

急性酒精性肝炎患者的AST 水平低於正常上限的8 倍，ALT 水平低於正常上限的5 倍是典型特徵。此外，這些患者的AST/ ALT 比值通常大於2，比值大於3 對酒精性肝病診斷的特異性更高。

急性病毒性肝炎、AIH 或毒素相關肝炎患者通常顯示AST 和ALT水平增加25 倍以上。

缺血性肝炎或缺氧性肝損傷可能伴隨AST 和ALT 水平增加50 倍以上並常伴有LDH 水平的顯著升高。毒物和化學性損傷常導致轉氨酶水平突然升高，隨後在接下來的24 到48 小時內迅速下降。

相反，在AIH 和病毒性肝炎中，肝酶水平在一段時間內相對緩慢地增加（圖1）。如果這些嚴重的生化異常伴有黃疸、凝血障礙和肝性腦病，則提示預後不良。血漿AST 和ALT 水平迅速下降，但血漿膽紅素水平增加，PT 延長，提示急性重型肝炎患者預後不良。與PT 延長有關的轉氨酶水平下降則提示幾乎所有肝細胞的死亡。

圖1 丙氨酸氨基轉移酶（ALT）異常的模式

在慢性LFT 異常患者中，沒有單一的特徵模式表明特定的潛在肝病類型。慢性病毒（HBV 和HCV）感染和非酒精性脂肪性肝病患者的LFT 結果可能異常或間歇性異常。在這些情況下，正常LFT 結果並不排除顯著的肝損傷。ALT與NASH 患者的嚴重程度、NAFLD 患者的纖維化程度相關性均不好。

在自身免疫性肝病中，如AIH、PBC 和原發性硬化性膽管炎（PSC），肝酶水平持續異常，並與疾病活動相關。在AIH 患者中，ALT 水平升高分為輕度［比正常高不到3 倍（或低於100U/L）］、中度［比正常高3 ～ 10倍（或100 ～ 400U/L）］或重度［比正常高10 倍（或高於400U/L）］。

氨基轉移酶在評價慢性肝炎分級中的可靠性需要進一步評估。除非病情嚴重惡化或出現肝硬化，AIH 患者的其他血清酶水平，如AP 和GGTP，通常正常或略有升高。同樣，除非病情嚴重或進展，肝功能指標，如血清膽紅素、白蛋白和PT，通常正常。AP 水平的同時升高也可能提示重疊PBC 或PSC。通常，膽紅素水平在病程結束時逐漸升高（反映為晚期肝病），並伴有PT 時間延長和低白蛋白水平。

三、黃疸

血清或血漿中總膽紅素的正常水平為3 ～ 15μmol/L（0.18 ～ 0.8 mg/dl），男性顯著高於女性。當結合膽紅素的肝臟排洩受損時，血清中會出現白蛋白結合膽紅素。隨著黃疸消退，白蛋白結合膽紅素成為血清總膽紅素的較大成分，從而延緩了這種疾病的緩解，並導致膽紅素在從尿液中消失後繼續存在於血漿中。

總膽紅素水平在17 ～ 70 μmol/L（1 ～ 5 mg/dl）之間，以未結合膽紅素升高為主，可能是由於膽紅素產生增加、膽紅素進入肝細胞的轉運受損或肝細胞中膽紅素結合缺陷所致。即使在嚴重溶血情況下，如果肝臟功能正常，總血清膽紅素水平也很少高於70 μmol/L（5 mg/dl）。血清膽紅素水平高於70 μmol/L（5 mg/dl）或膽紅素水平在17 ～ 70 μmol/L（1 ～ 5 mg/dl） 之間， 並存在其他LFT 異常，通常表明存在肝病。極高膽紅素血症［高於500μmol/L（30mg/dl）］通常表明嚴重的實質性肝病伴有溶血（如鐮狀細胞貧血）或腎衰竭。

黃疸或高膽紅素血症，伴或不伴有其他肝酶異常，對急性和慢性肝病都有預後意義。轉氨酶水平升高伴有膽紅素水平升高稱為膽汁淤積性肝炎。這種狀態表示疾病嚴重，如急性和慢性病毒性肝炎、自身免疫性疾病、酒精性肝病、藥物性肝病等。藥物誘導肝病患者的膽紅素水平升高提示預後不良（Hy 法則）。

單純的慢性高膽紅素血症通常提示良性的膽紅素代謝異常的遺傳性疾病（如前所述，表1）。溶血的間接高膽紅素血症可能是急性或慢性的，取決於潛在的血液系統疾病；慢性形式與膽石症的風險增加有關。單純的急性高結合膽紅素血症見於內毒素介導的膿毒症和非肝臟手術後（手術後黃疸）患者；然而，急性結合高膽紅素血症在潛在慢性肝病患者中更為明顯。

四、慢加急性肝功能

檢測異常的原因分析

慢性LFT 異常患者可能會在LFT 結果中出現急性變化，提示出現急性損傷。急性損傷可能表現為現有LFT 異常的惡化或新LFT 異常的增加，例如膽紅素水平和PT 的增加，以及白蛋白水平的降低。與無肝衰竭的患者相比，患有肝衰竭的急性損傷患者的肝酶水平更高（ALT 72U/ml vs 54U/ml，AST 98U/L vs 90U/L）。

急性損傷可能在慢性肝病過程中的任何時候發生，並不代表最終事件。預後取決於在腹水、肝性腦病、胃腸道出血和其他器官衰竭等表現基礎上膽紅素水平及PT 的變化程度。

由於具有預後意義，急性改變可分為無肝衰竭的急性惡化或伴有肝衰竭的急性惡化。在亞洲，對慢性肝衰竭的急性惡化提出了以下定義：在先前診斷或未診斷的慢性肝病患者中，4 周內急性出現黃疸（血清膽紅素水平為5mg/dl 或更高）、凝血障礙（國際標準化比值為1.5或更高）、腹水和（或）肝性腦病。在歐洲和美國，專家建議將慢加急性肝衰竭定義為慢性肝病患者肝功能的急性惡化，這通常與突發事件有關，並導致一個或多個器官衰竭和短期高死亡率。

急性惡化的原因可分為慢性疾病急性發作或急性損傷，與潛在的慢性疾病無關。下列慢性肝病可能出現急性發作：AIH、酒精性肝炎、HBV感染、PSC 和Wilson 病。C型肝炎和戊型肝炎可能出現急性肝功能異常，並作為慢性肝病持續存在，但未必出現急性發作。在其他情況下，急性發作最常見的原因是肝外細菌感染（約1/3 的患者），其次是飲酒。

其他的誘發因素包括胃腸道出血、大手術、經頸靜脈的門靜脈系統分流術和大量的不輸注白蛋白的穿刺引流。大多數患者（近60%）的誘發因素仍然未知。藥物毒性作為一種誘發因素尚未得到很好的研究。據專家稱，肝硬化患者對藥物性肝毒性的耐受性可能較差；因此，肝硬化患者應避免使用潛在的肝毒素藥物。

來源：醫脈通肝臟科

編輯：豆芽 審校：白子墨