文章作者：周劍峰 李春蕊
侵襲性NK細胞白血病（ANKL）是一種與EBV 感染密切相關的NK細胞惡性增殖性疾病，表現為多系統、多器官受累，大部分患者短期內死亡。為進一步加深對ANKL的認識，我們現對其診斷與鑑別診斷進行簡述。
一、概述
2008 年的WHO分類標準將ANKL與結外NK/T細胞淋巴瘤、慢性NK細胞淋巴增殖性疾病（CLPD-NK）一起歸入成熟NK細胞腫瘤，將起源於不成熟的NK細胞腫瘤，如髓系NK前體細胞白血病和前體NK-淋巴母細胞淋巴瘤/白血病歸入白血病的範疇。
早期，由於人們對ANKL認識不足，經常導致誤診及漏診，認為ANKL是一種罕見的淋巴瘤。近幾年，隨著對該疾病認識的深入，發現ANKL並不罕見。到目前為止，文獻報導的ANKL患者約有兩百多例，多見於亞洲人，好發於年輕人及中年人，男女發病率無明顯差異。
二、診斷
國內外對ANKL尚無統一的診斷標準，其診斷主要依據患者的臨床表現、細胞形態學、遺傳學及免疫學特徵等綜合考慮。
1. 臨床表現：
呈高度侵襲性的臨床過程，病程短，病情進展極快。起病時多有明顯的全身症狀，包括高熱、乏力、盜汗、食慾減低、體重減輕等。惡性NK細胞臟器浸潤症狀較明顯，最常累及的部位依次為骨髓、外周血、脾臟、肝臟及淋巴結，也可累及漿膜腔、皮膚、中樞神經系統、腎臟、肺、扁桃體、縱隔及睪丸等。
血常規多為一系或多系的進行性減少，絕大部分患者有LDH升高及EBV感染的證據，常伴有噬血細胞症候群。如果沒有得到及時診斷與治療，上述症狀將更為嚴重，血常規、肝功能、凝血功能等將迅速惡化。
2. 細胞形態學：
骨髓及外周血中NK腫瘤細胞比例差異較大，最低可只有5%，部分患者外周血中NK 腫瘤細胞比例高於骨髓，有時需要多部位、多次穿刺並結合外周血檢測才能發現異常的NK細胞。
NK 腫瘤細胞形態與大小呈明顯的異質性，可以類似於正常的大顆粒淋巴細胞，形態可出現幼稚或不典型，甚至不見胞質顆粒。
骨髓活檢切片中NK 腫瘤細胞侵犯的程度及分布方式呈多樣性，可以是間質型、灶型、竇內型及瀰漫型等多種方式，以間質型多見，與急性白血病呈現瀰漫型分布不同。
另外一個很重要的骨髓病理細胞形態學特點為常見到數量不等的吞噬型組織細胞。因此對於高熱、病情進展迅速並伴有噬血細胞症候群的患者需要注意ANKL 的可能性。
3. 細胞遺傳學及分子遺傳學特徵：
本病無特徵性的遺傳學異常，多數為高度複雜異常核型，目前報導的細胞遺傳學異常有del（6）（q21q25）、11q- 等。微列陣比較基因組雜交技術研究顯示，ANKL的遺傳學改變與結外NK/T 細胞淋巴瘤比較存在明顯差別，本病7p-、17p-與1q+常見，而後者6q-常見。ANKL 的T 細胞受體（TCR）為胚系構型。
4. 免疫表型：
與B系淋巴瘤相比，NK細胞腫瘤的流式細胞學診斷是一個難點。首先需要明確增生的淋巴細胞來源於NK 細胞，這些細胞應該是CD56+、CD16+、sCD3-、CD2+、CD7+、CD4-、部分CD8+，無TCRγδ及TCRαβ 的表達，T 系、B系和髓系特異性標誌抗原陰性。
其次需要明確這些增生的NK細胞是克隆性還是反應性增生，殺傷細胞免疫球蛋白樣受體（KIR）家族與CD94-NKG2家族作為NK細胞的結構性組分，在NK細胞發生克隆性增生時出現特徵性的偏移，集中表達一個或幾個分子。
由於KIR 與CD94-NKG2 家族成員較多，臨床工作中通常選擇CD158a/h、CD158b、CD158e用於NK細胞克隆性檢測。我院報導了29 例ANKL患者，僅有2 例出現KIR 的限制性表達（CD158a/h 陽性、CD158b 陰性、CD158e陰性），因此需要藉助其他抗原的檢測來進一步辨認NK細胞是否異常。
ANKL患者的NK腫瘤細胞通常具有以下異常免疫表型特徵：①通過CD45/SSC 設門，可以將大約一半的ANKL患者NK腫瘤細胞與正常成熟淋巴細胞群完全分開，大大增加了ANKL免疫分型的準確性。
②幾乎所有的NK腫瘤細胞存在抗原表達的缺失、減弱或者表達正常NK細胞不存在的抗原；最常見的表達缺失或減弱的抗原有CD57、CD7、CD8、CD16、CD161 及CD94，偶可見CD2 及CD45 抗原的表達缺失，可出現sCD3、CD4的異常表達。
③ Ki-67 抗原平均表達水平為60%（23%~99%），反應性NK細胞多低於20%。多數情況下，推薦以下抗體用於腫瘤性NK 免疫表型的診斷：CD45、CD56、CD2、sCD3、胞質CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD16、CD57、CD161、抗- KIR 抗體（CD158a/h、CD158b、CD158e）、Ki-67、TCRγδ及TCRαβ。由於NK細胞的免疫表型對ANKL的診斷極其重要，因此要儘可能地獲取患者的骨髓，外周血，淋巴結，肝、脾組織或漿膜腔液標本行NK細胞免疫表型檢測。
5. PET-CT：
行PET-CT檢查的ANKL患者例數較少。現有的研究結果提示PET-CT對ANKL的診斷價值有限。
三、鑑別診斷
ANKL需要與多種疾病進行鑑別：其他大顆粒淋巴細胞增殖性疾病、引起高熱的其他疾病，如Kikuchi’s 病、傳染性單核細胞增生症、噬血細胞症候群等。
1. CLPD-NK：
由於目前尚無法確定該病增生的NK細胞為腫瘤性還是反應性，WHO（2008）分類標準特別指出CLPD-NK是一種暫行的疾病實體。該病少見，有較大的異質性，EBV檢測多為陰性，表現為持續6 個月以上、無誘因的外周血成熟NK細胞增多（≥2×109/L）。
該病多見於成人，呈惰性臨床過程，大多數患者無症狀，肝、脾及淋巴結腫大少見。少數患者表現為血細胞減少、淺表血管炎、周圍神經病變，急性腎小球腎炎也有報導。骨髓中常有NK細胞浸潤，通常需要藉助免疫組織化學才能確證。
CLPD-NK通常的免疫表型：①CD56 弱陽性或陰性，sCD3 陰性，胞質CD3陽性，TIA1、顆粒酶B及M陽性；②可出現抗原表達的缺失、減弱（CD2、CD7、CD57、CD161）及CD5、CD8的異常表達；③KIR的限制性表達或表達完全缺失；④NK細胞的Ki-67 抗原表達多低於20%。
CLPD-NK預後多良好，血常規減低、反覆感染及併發症是導致患者預後差的重要因素，極少數可轉化為ANKL，有EBV 感染的NK細胞的患者易於演化，此類患者之前常有慢性活動性EBV感染、對蚊蟲叮咬高敏感或牛痘樣水皰史。對這類患者應密切隨訪。
2. 結外NK/T 細胞淋巴瘤：
結外NK/T 細胞淋巴瘤與ANKL 有很多相似之處，如臨床流行病學特點（好發於亞洲）、免疫表型、與EBV密切相關等。結外NK/T細胞淋巴瘤男性發病高於女性，多見於亞洲人、美國本土的墨西哥人、中美洲人及南美洲人，患者中位發病年齡較ANKL者大10 歲以上。
根據原發部位的不同，分為鼻區來源和非鼻區來源兩種臨床亞型，由於二者的細胞形態和免疫表型相同，在2008年的WHO分類標準中被命名為同一類疾病，即結外NK/T細胞淋巴瘤（鼻型）。但臨床資料顯示，兩者的臨床預後有著較大的差異。
鼻區型指發生於鼻部、口腔和上呼吸道，表現為鼻腔、鼻咽部、鼻旁竇、扁桃體、咽下部及喉部的腫塊，硬顎被破壞是典型的中線穿孔表現。但鼻型一般為局部發病，少見骨髓浸潤，局限於鼻腔者放療效果好，而ANKL對多種化療藥物反應差，預後兇險。
非鼻區型發生於任何除鼻、上呼吸道和骨髓以外，常見的原發部位有皮膚、胃腸道、唾液腺、脾臟和生殖器，而ANKL的皮膚侵犯少見。
結外NK/T 細胞淋巴瘤（非鼻區型）發病初期即有多部位腫瘤累及，預後較差，其典型的免疫表型為：①CD56 陽性、sCD3 陰性、胞質CD3陽性、細胞毒分子（TIA1、顆粒酶B、穿孔素）陽性；CD56陽性對於判斷NK細胞來源是一個非常有用但非特異性的指標，不能作為排除NK/T 細胞淋巴瘤的證據。
②CD4、CD5、CD8、CD16、CD57、TCRδ 及βF1 通常陰性。CD43、CD45RO、HLA-DR、CD25、FAS（CD95）及其配體通常陽性，少數患者CD7及CD30陽性。結外NK/T細胞淋巴瘤免疫表型與ANKL類似，需要結合臨床表現及其他實驗室檢查進行鑑別。
3. T大顆粒淋巴細胞白血病（T-LGLL）：
好發於老年人，以外周血大顆粒淋巴細胞增多［（2~20）×109/L］持續6 個月以上為主要表現。大多數病例呈惰性的臨床病程，中性粒細胞減少或缺乏、成人周期性發作的中性粒細胞減少、類風溼性關節炎伴有粒細胞減少、淋巴細胞增多及純紅細胞再生障礙需要考慮本病的可能。
常累及外周血、骨髓、肝和脾，淋巴結累及罕見，TCR基因克隆性重排。其常見的免疫表型為：①CD3、CD8及TCRαβ陽性，少部分病例為TCRγδ陽性；②CD5和（或）CD7 抗原表達缺失或減弱，80%的病例CD57、CD16陽性，TIA1、顆粒酶B及M陽性。通過基因受體重排分析及免疫表型檢測可以與ANKL鑑別。
綜上，高度侵襲性的臨床過程結合TCR 胚系構型及異常的NK細胞免疫表型是ANKL的診斷要點，EBV感染的證據及高度複雜的核型支持ANKL 的診斷，PET-CT 檢測對ANKL的診斷價值有限。應注意排除其他大顆粒淋巴細胞增殖性疾病及引起高熱的各類疾病。
中華血液學雜誌2014年4月第35卷第4期
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