【綜述】淋巴瘤病理診斷新進展

來源：中國腫瘤臨床，2016,43（14）

作者：天津醫科大學腫瘤醫院病理科  孟斌  付凱

2016年版WHO淋巴瘤分類是在2008年第4版分類基礎上，綜合近8年來發表的對診斷、預後評估和治療具有重要意義的研究成果，以及臨床專家的建議，對部分淋巴瘤類型的定義、診斷標準及命名進行修訂，並提出一些新的暫定類型，使之既有助於鑑別診斷已明確定義的淋巴瘤類型，也便於識別一些少見類型，以利於進一步研究和資料積累。最近該著作的主編發表有關淋巴瘤分類主要修訂部分的說明和介紹，本文結合這些資料以及自身的理解和實踐體會，對淋巴瘤病理診斷方面的新進展作一綜述和介紹，旨在能與各位同道探討交流。新修訂版淋巴瘤分類詳見表1。

 

表1

一、成熟B細胞淋巴瘤

1、侵襲性B細胞淋巴瘤

 

主要包括瀰漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）、Burkitt淋巴瘤（BL）和介於兩者之間不能分類的灰區淋巴瘤等，也有學者將其統稱為高級別B細胞淋巴瘤（HGBL）。但在2016年修訂版中HGBL特指介於DLBCL和BL之間的淋巴瘤，為避免混亂，使用時應注意區別。

 

1.1   瀰漫大B細胞淋巴瘤，非特指型（DLBCL，NOS）

 

近幾年針對預後差的ABC/non-GCB亞型的治療研究取得了很多新進展，未來的治療需要明確區分GCB和ABC亞型，因此2016年修訂版將GCB和ABC兩個分子亞型作為正式類型列出。由於基因表達譜（GEP）技術難以常規應用，以Hans分型法為代表的免疫表型分型目前仍是可接受的，但因其在可靠性、穩定性以及精確性等方面的不足，不久可能會被一些新技術（如NanoString等）所取代。

 

由於針對CD30的抗體靶向藥物的開發，在DLBCL，NOS亞型診斷中CD30也列為常規檢測項目。新一代測序（NGS）研究發現一些共同或單獨存在於GCB和ABC亞型的基因突變位點，雖然目前對其臨床意義尚未完全了解，但將來某些突變很可能成為指導治療的靶標，值得密切關注。

 

1.2  Burkitt淋巴瘤（BL）

 

關於是否存在不伴MYC重排的BL目前仍懸而未決，最近發現有一類淋巴瘤在形態、免疫表型及GEP方面與BL有很大相似性，但缺乏MYC重排而伴有染色體11q的近端獲得和端粒端丟失（11q-gain/loss）。與BL相比，其特徵為核型複雜、MYC蛋白低表達、有一定程度的多形性、偶爾可呈濾泡樣形態、通常發生在淋巴結等，臨床過程與BL相似，但因報導病例少尚需更多研究，修訂版將其作為新的暫定亞型命名為「伴有11q異常的Burkitt樣淋巴瘤」。

 

1.3  高級別B細胞淋巴瘤（HGBL）

 

2008年第4版分類中將具有高度侵襲性、介於DLBCL和BL特徵之間的淋巴瘤稱為「不能分類的B細胞淋巴瘤（BCLU）」，其中包含伴有或不伴有MYC和Bcl-2/Bcl-6重排的淋巴瘤，由於定義模糊常導致概念混亂。2016年版修訂版將其統稱為HGBL，並分為兩個亞型：其一為HGBL，伴有MYC和Bcl-2和/或Bcl-6重排，即所謂的「雙打擊」或「三打擊」淋巴瘤；而不伴有重排的HGBL命名為高級別B細胞淋巴瘤，非特指型（HGBL，NOS）。原BCLU名稱不再使用。

 

MYC基因重排見於5%～15%的DLBCL，NOS，其中部分同時伴有Bcl-2和/或Bcl-6重排，即上述HGBL的特殊亞型，多為GCB表型，具有高度侵襲性，預後很差。而MYC蛋白的表達率（30%～50%）要比重排高得多，其中與Bcl-2蛋白共表達的約為20%～35%，稱為「雙表達淋巴瘤（DEL）」，多見於ABC/non-GCB亞型，大多不伴有基因重排。有研究顯示DEL預後較差，但優於「雙打擊」HGBL，目前尚無有效治療方案，因此MYC和Bcl-2蛋白雙表達可作為DLBCL，NOS的預後指標，但未作為獨立類型。由於在檢測及判讀方面存在一些爭議和不確定因素，2016年修訂版推薦其陽性閾值為MYC蛋白≥40%、Bcl-2蛋白≥50%。對於MYC、Bcl-2和Bcl-6基因重排檢測，無疑FISH是金標準，但由於費用較高，如何進行合理檢測尚無統一標準：有些學者主張所有DLBCL都應進行FISH檢測，可先檢測MYC基因，如有重排，再檢測Bcl-2和Bcl-6；另一些學者則提倡選擇性檢測，重點檢測GCB亞型和/或具有高級別形態/高增殖指數的病例，或者MYC蛋白高表達的病例，但有研究顯示選擇性檢測會漏掉一些增殖指數不太高或MYC蛋白陽性率較低的重排病例。

 

1.4  EBV⁺大B細胞淋巴瘤和EBV+黏膜皮膚潰瘍      

 

2008年第4版中「老年EBV陽性DLBCL」特指發生在50歲以上、無免疫功能缺陷患者的DLBCL，預後較差。然而，後來有研究發現在較年輕的人群中也可發生此類腫瘤，形態學譜系比較寬泛，預後也沒有以前認為的那麼差，因此修訂為EBV陽性DLBCL，NOS。使用NOS是為了強調還有其他更加特指的EBV⁺的DLBCL，如淋巴瘤樣肉芽腫等。

 

EBV⁺黏膜皮膚潰瘍作為一個新的暫定類型從EBV⁺DLBCL中獨立出來，是因為其具有自限性生長潛能，多發生於老年或伴有醫源性免疫抑制的患者，保守治療反應良好。

 

2、濾泡性淋巴瘤（FL）及相關腫瘤

 

2.1  原位濾泡性腫瘤（ISFN）

 

對於所謂的「原位」FL現有更多認識，實際上這種現象大多與先前或同時存在其他部位的FL有關，屬於濾泡植入或部分受累。但也有部分病例無明確的FL證據，研究發現其染色體拷貝數異常較明確的FL少，較少進展成FL，因此更名為ISFN，但診斷時須排除先前或同時存在FL的可能。有時在生發中心可見到類似於健康人外周血中發現的伴有t（14；18）IGH/BCL2異位的細胞，而並無明顯的ISFN，推測這些細胞可能是位於生發中心的非增生性中心細胞，屬於ISFN譜系的最低端。但是，如果循環血中（t14；18）陽性細胞數量增高（>總細胞數的10-4）則提示較大可能為FL，尤其是針吸活檢標本形態學特徵無法評估時，應用流式細胞術檢測循環血中FL表型B細胞的數量具有重要臨床意義。

 

2.2  兒童型濾泡性淋巴瘤    

 

2016年版將兒童型FL列為正式類型，之所以稱為兒童型FL，是因為相似的淋巴瘤也可發生在成年人。形態學表現為擴大的、高增殖活性的濾泡，細胞形態呈明顯的母細胞樣濾泡中心細胞而非經典的中心母細胞或中心細胞。診斷標準必須排除Bcl-2基因重排，但可有Bcl-2蛋白表達，同時應無Bcl-6及MYC基因重排。兒童型FL預後良好，幾乎均為局限性病變，局切後通常不需要進一步治療。有些研究甚至提出兒童型FL可能是一個「具有低度惡性潛能的良性克隆性增生」。但診斷標準必須嚴格掌握，尤其是在成年人，避免將普通型3級FL低診為兒童型FL；另外也要注意排除DLBCL的局灶病變等。

 

2.3  伴有IRF4重排的大B細胞淋巴瘤       

 

這是一個新的暫定類型，主要發生於兒童和青少年，典型的發病部位為咽淋巴環（waldeyer ring）和/或頸部淋巴結，臨床分期低，可以呈濾泡、濾泡瀰漫混合或單純瀰漫性生長方式，類似於3B級FL或DLBCL。免疫表型IRF4/MUM1強陽性，常伴BCL6表達和高增殖指數，半數以上表達BCL2和CD10，少數CD5⁺，GEP顯示多為GCB亞型。絕大多數病例有IG/IFR4重排，可伴BCL6重排但缺乏BCL2重排，也可無IG/IFR4重排但IRF4/MUM1仍為強陽性。此類淋巴瘤雖較兒童型FL侵襲性高，但治療反應常較好。診斷時必須與CD10^-、IRF4/MUM1⁺的FL相鑑別，後者常發生在老年人並與DLBCL相關。

 

2.4  十二指腸型濾泡性淋巴瘤

 

修訂版將發生於胃腸道（GI）的FL作為一個變異型，突出強調十二指腸型FL的獨特性，較GI其他部位FL，十二指腸型FL除了具有局限性低級別FL的特徵，還有些特徵與ISFN重疊，有些則與MALT淋巴瘤相似。這些患者預後較好，可僅予觀察即可。

 

3、套細胞淋巴瘤

 

套細胞淋巴瘤（MCL）有兩條不同的發展途徑：經典型MCL發生於淋巴結和結外部位，腫瘤細胞IGHV無突變或僅有少量突變，表達SOX11，具有遺傳不穩定性，繼發分子遺傳學改變可轉化為更具侵襲性的母細胞樣或多形性MCL；另有少部分MCL來源於IGHV突變、SOX11陰性的B細胞，常累及血液、骨髓及脾臟，淋巴結病變輕或無，遺傳學較穩定，臨床呈惰性，被稱為「白血病樣非結性MCL（leukemic non-nodal MCL）」，但當繼發TP53等基因異常時可導致高度侵襲性轉化。

 

關於原位MCL，與原位FL相似，2016年修訂版命名為原位套細胞腫瘤（in situ mantle cell neoplasia，ISMCN），主要強調對於低進展風險淋巴樣腫瘤更加保守的處理方式。ISMCN常為偶然發現，極少進展，需要與套區生長模式的MCL相鑑別。另外，不論何種生長模式，低增殖指數均表明MCL可能具有相對惰性的臨床過程。

4、CLL/SLL及單克隆B淋巴細胞增多症

 

實際上所有的CLL/SLL在起始階段都有單克隆B淋巴細胞增多症（MBL）前期病變過程。修訂版對MBL的診斷標準未變，但提出了「低計數」MBL（<0.5×10⁹/L）和「高計數」MBL的概念，強調必須將兩者區分開，因為高計數MBL與Rai分期0期的CLL在免疫表型及遺傳/分子特徵上極為相似，需要進行年度隨診；而低計數MBL與CLL明顯不同，進展風險極低，如果沒有新證據出現，則不需要常規隨診。對於非CLL型MBL，目前發現至少有一部分是與脾邊緣區淋巴瘤密切相關。另外，提出了「發生於組織的CLL型MBL」的概念，候選標準為淋巴結呈「SLL/CLL」樣累及但缺乏增殖中心，CT掃描淋巴結<1.5 cm。對此仍需要更多研究證實。

 

2008年第4版認為當外周血CLL細胞計數<5×10⁹/L、缺乏髓外病變時，如果伴有血細胞減少或疾病相關症狀，可診斷為CLL。修訂版將該選項刪除。另外，關於CLL/SLL增殖中心的臨床意義也越來越受到關注，多達30%的CLL/SLL其增殖中心可表達cyclinD1，還可表達MYC蛋白，或呈擴大/融合形態、增殖指數增高等，這些都是顯著的和獨立的預後不良因子。

 

另外，關於小細胞性的B細胞淋巴瘤如LPL、HCL、MGUS等都有很多新的分子遺傳學發現，將改變和影響其診斷和治療，限於篇幅本文未對其介紹。

二、成熟T和NK細胞淋巴瘤

1、淋巴結的T細胞淋巴瘤

 

研究發現部分PTCL，NOS病例呈濾泡輔助性T細胞（folliccda rhelper T cell，TFH）表型，並具有與AITL相同的一些重現性突變和GEP特徵，修訂版將其命名為淋巴結伴有TFH表型的PTCL，並與AITL和濾泡性T細胞淋巴瘤（follucuar T-cell lymphoma，FT⁃CL）一起歸屬為同一類腫瘤，而在2008年第4版FT⁃CL是作為PTCL，NOS的3個變異型之一。診斷此類腫瘤要求至少表達2～3個TFH相關抗原（CD279/PD1、CD10、BCL6、CXCL13、ICOS、SAP和CCR5）。

雖然AITL和FTCL表型相同，但FTCL更常表現為局限性病變，全身症狀少見，兩者組織形態也不相同，因此AITL和FTCL仍作為兩個獨立診斷。除了腫瘤性TFH細胞，兩者均可含有母細胞性B細胞，常呈EBV⁺，有時與RS細胞很相似，甚至會誤診為經典型HL；極少數病例也可進展為EBV^+/-的B細胞淋巴瘤。除此之外的PTCL，NOS在形態和表型上仍是一個複雜的腫瘤群體，GEP研究發現根據GATA3、TBX21和細胞毒基因的表達不同，至少可將PTCL，NOS分為臨床表現和治療反應不同的3個亞型，其中GATA3高表達亞型預後最差，相應的分子標記可用免疫組化方法檢測。另外，雖然NGS用於PTCL研究還處於初步階段，但已有一些發現將會導致分型的進一步細化或新治療靶點的確定，這些發現包括表觀遺傳介導因子［KMT2D（MLL2），TET2，KDM6A，ARID1B，DNMT3A，CREBBP，MLL，ARID2］、信號轉導基因（TNFAIP3，APC，CHD8，ZAP70，NF1，TNFRSF14，TRAF3）以及腫瘤抑制基因（TP53，FOXO1，BCORL1，ATM）等。

 

2、間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）

 

修訂版中間變性大細胞淋巴瘤，ALK陰性（anaplastic large cell lymphoma，ALK^-）不再作為暫定類型而是被正式定名。GEP研究顯示ALK-與ALK⁺ALCL具有非常接近的信號途徑，而與其他類型NK/T細胞淋巴瘤完全不同。然而，並非所有的ALK-ALCL均具有相同特徵，部分6p25（包含DUSP22和IRF4基因位點）發生重排的病例表現為瘤細胞形態相對單一、缺乏細胞毒顆粒、預後較好，而伴有TP63重排的少部分患者則具有高度侵襲性。

 

在淋巴瘤樣丘疹病（lymphomatoid papulosis，LyP）和原發皮膚ALCL也發現涉及6p25同一位點的基因重排。LyP臨床表現多樣，除了2008年第4版的A、B和C亞型，近年又描述了部分新的病理和臨床亞型，包括D型（類似於原發皮膚CD8⁺侵襲性嗜表皮細胞毒性T細胞淋巴瘤）、E型（血管侵犯）、伴有6p25重排型及一些更為少見的變異型。鑑別這些變異型非常重要，因為它們在組織學上與高度侵襲性的T細胞淋巴瘤相似，但臨床表現卻與其他類型的LyP相似。另外確定的1個暫定類型是「乳腺植入物相關AKL-ALCL」，最早描述於1997年，國內比較罕見，對其特徵不再贅述。

3、細胞毒性T細胞淋巴瘤及白血病

 

這是一組具有不同臨床表現和預後的腫瘤群體，除了ALCL，絕大部分表現為結外病變或伴有肝、脾和骨髓累及的全身性病變。除了乳腺植入物相關ALCL，修訂版還增添了另外兩個新的暫定類型：胃腸道惰性T細胞淋巴組織增殖性疾病和原發皮膚肢端CD8⁺T細胞淋巴瘤。皮膚肢端CD8⁺T細胞淋巴瘤最早報導發生於耳廓，幾乎總表現為單一孤立性病灶，局部保守處理即可。胃腸道惰性T細胞LPD多數為CD8⁺，少部分為CD4⁺，可發生於胃腸道的多個部位，臨床過程惰性，目前尚無最佳治療方案。

 

關於腸病相關T細胞淋巴瘤（EATL）的兩個亞型，現已明確為兩個不同類型：原Ⅰ型EATL與乳糜瀉密切相關，主要見於北歐人種，直接命名為EATL；而原Ⅱ型EATL多見於亞裔和西班牙族群，與乳糜瀉無關，更名為單形性嗜上皮性腸道T細胞淋巴瘤（MEITL）。大部分MEITL來源於γδ-T細胞，但有些病例呈αβ表型；而絕大部分EATL表達αβ，但也有γδ變異型存在。

4、皮膚T細胞淋巴瘤

 

原發皮膚CD4⁺小/中T細胞淋巴瘤是2008年第4版中的暫定類型，研究顯示其呈TFH表型，僅表現為局部病灶，系統性病變極為罕見，提示可能是對未知刺激的有限的克隆性增生反應，不足以診斷惡性腫瘤，因此將其修訂為「原發皮膚CD4⁺小/中T細胞增殖性疾病」，以反映其惡性潛能未定的特性。其他皮膚相關淋巴瘤的修訂如上述。

 

5、EBV陽性T細胞和NK細胞淋巴瘤

 

除了最常見的結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型，其他還有一些少見但具有不同臨床表現和生物學特徵的EBV⁺T細胞淋巴瘤和白血病，給診斷工作帶來很大疑惑。其中發生於兒童年齡組的EBV相關T和NK細胞淋巴組織增殖性疾病分為兩組主要病變：慢性活動性EBV感染（CAEBV）和兒童系統性EBV⁺T細胞淋巴瘤。兩者均多見於亞洲、中南非和墨西哥本土族群。T/NK型的CAEBV具有非常廣的臨床表現譜：從惰性、局部性病變（如種痘水皰病樣淋巴組織增殖性疾病和嚴重蚊蟲叮咬過敏症），到更多系統性症狀表現（如發熱、肝脾和淋巴結腫大，伴或不伴有皮膚症狀）。兒童系統性EBV⁺T細胞淋巴瘤則不再稱為「淋巴組織增殖性疾病」，其爆發性的臨床過程通常與嗜血細胞綜合症相關，需要與急性EBV感染相關嗜血細胞性淋巴組織細胞增生症（HLH）相鑑別，因HLH對於HLH94 protocol治療反應良好，不再被認為是腫瘤性病變。

 

淋巴結EBV⁺PTCL定義為大多數腫瘤細胞EBV+，仍歸類於PTCL，NOS大類下，比較少見，其特徵為單一細胞形態、缺乏結外NK/T細胞淋巴瘤樣的血管侵犯和壞死，多見於老年人，也可見於移植後和其他免疫缺陷狀態下。

 

三、霍奇金淋巴瘤

 

此部分修訂不多，主要對結節性淋巴細胞為主型的霍奇金淋巴瘤（NLPHL）與富於T和組織細胞的大B細胞淋巴瘤關係以及如何在診斷中進行描述做了說明，對於具有瀰漫區域、類似於THRLBCL形態的病例，推薦使用「THRLBCL樣轉化的NLPHL」。有資料顯示伴有THRLBCL特徵的患者具有更為侵襲性的臨床過程，治療方案不同，僅僅診斷NLPHL是不夠的，但對於局部性瀰漫區域則不考慮為轉化。雖然NLPHL和THRLBCL有很多不同之處，但從形態、免疫表型到GEP和CGH研究，兩者都具有一些相似之處，說明其相互之間的相關性。另外，富於淋巴細胞型CHL具有介於CHL和NLPHL之間的一些特徵。

 

四、小結

 

2016年版WHO淋巴瘤分類對2008年第4版分類進行了補充和完善，這些修訂顯示淋巴瘤診斷知識在不斷更新，同時體現了精準醫學的發展趨勢，希望大家一起努力，共同面對新時代的挑戰和機遇，儘快趕上國際先進水平。

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