發展全科科研 助力全科醫療——當真實世界研究遇上核心指標集

近年來，真實世界的概念近乎火爆，真實世界研究、真實世界數據、真實世界證據對很多研究者來說耳熟能詳。一方面，大數據、人工智慧等信息技術的飛速發展為真實世界研究提供了條件，但另一方面，基於健康或醫療大數據的研究具有數據量大、指標多、參數不規範等特點，需要進行數據清洗並儘量減少選擇性報告偏倚，這其中不可避免地會面臨指標取捨、指標測量工具或檢測方法的選擇等問題。

核心指標集（c o r e o u t c o m esets，COS）是健康或衛生保健特定領域中所有臨床試驗必須測量和報告的最小的、公認的、標準化的指標集合。2010年，全球範圍內一些知名的統計學、方法學和循證醫學領域的專家共同成立了「有效性試驗核心結局指標測量工作組」（COMET工作組）並致力於構建、實施、傳播和更新COS。目前COMET工作組已創建了一個免費、公開和可檢索的平臺，即www.comet-initiative.org，並已完成300多項涵蓋風溼免疫疾病、婦產科疾病、癌症、神經系統疾病等多個領域的COS。COS的概念最早被國內研究者引入中醫臨床研究領域，旨在構建具有中醫特色的COS，規範相關研究中結局指標的選擇，改變採用中間替代指標或主觀指標的情況，減少結局指標的隨意性及不一致、不規範、不重要、不公認等問題。問牛知馬，對於真實世界研究來說，要想結果具有可比性、實用性並且與患者、醫生和決策者息息相關，構建相應領域的COS至關重要，而作為研究者，進行真實世界研究時除考慮其創新性和可行性外，參考COS而科學、合理地選擇結局指標或許會事半功倍。

「善為器者，不易方圓之用」。清華大學新聞與傳播學院常務副院長陳昌鳳教授曾說過，「做學術研究，很少有捷徑可走，但有方法可尋」，博觀而約取，去蕪而存菁，COS或可成為劈開真實世界研究大門的一把「利器」！

真實世界研究案例分享

01基於醫院信息管理系統的注射用雷貝拉唑鈉臨床安全性評價：真實世界研究

摘要

背景　雷貝拉唑屬於質子泵抑制劑，而注射用雷貝拉唑鈉相對於口服雷貝拉唑具有起效迅速、對胃腸黏膜刺激小等特點。目前注射用雷貝拉唑鈉的已知藥物不良反應主要來源於藥品說明書、國家藥物不良反應中心反饋及現有的文獻報導，缺乏真實世界廣泛人群應用的安全性評價數據。

目的　通過真實世界研究方法，評估注射用雷貝拉唑鈉（奧加明?）在廣泛人群使用中的安全性，包括藥物不良反應類別、嚴重程度、發生率等，以期為提高臨床用藥安全性和合理性提供參考。

方法　採用單臂開放、非幹預性、病例登記、多中心臨床研究的設計方法，收集滄州市中心醫院、滄州市人民醫院、哈勵遜國際和平醫院、福建醫科大學附屬第二醫院、新鄉市中心醫院2016年11月—2018年6月使用注射用雷貝拉唑鈉的3 004例住院患者的病歷信息，5家研究中心的患者病歷信息由各醫院信息管理系統（HIS系統）導出。收集患者病歷信息中的一般情況、生命體徵、臨床診斷、用藥情況（用藥劑量、用藥頻次、用藥時間）、藥物不良反應。

結果　3 004例患者來源於滄州市中心醫院600例，滄州市人民醫院385例，哈勵遜國際和平醫院198例，福建醫科大學附屬第二醫院1 322例，新鄉市中心醫院499例。3 004例患者臨床診斷，前4位分別是高血壓338例（11.25%），腸部腫瘤258例（8.59%），腸梗阻254例（8.46%），消化道出血199例（6.62%）。3 004例患者注射用雷貝拉唑鈉使用情況：單次劑量為10 mg/次13例（0.43%），20 mg/次2 949例（98.17%），30 mg/次5例（0.17%），40 mg/次21例（0.70%），80 mg/次1例（0.03%），有15例未記錄單次劑量；給藥頻次為1次/d 1 924例（64.05%），2次/d 911例（30.33%），3次/d 23例（0.77%），有146例未記錄給藥頻次；用藥時間為≤5 d 1 620例（53.93%），6~10 d 886 例（29.49%），11~20 d 405例（13.48%），>20 d 80例（2.66%），有13例未記錄用藥時間。61例（2.03%）患者在接受注射用雷貝拉唑鈉治療過程中發生藥物不良反應，其白細胞計數降低、丙氨酸氨基轉移酶升高、肌酸激酶升高、收縮壓升高、天冬氨酸氨基轉移酶升高、穀氨醯轉肽酶升高、中性粒細胞計數降低、血小板計數降低、舒張壓升高的發生率均介於0.10%~0.50%，在注射用雷貝拉唑鈉的藥物不良反應說明書提供的參考範圍內；活化部分凝血活酶時間延長的發生率為0.03%，低於注射用雷貝拉唑鈉的藥物不良反應說明書提供的參考值（0.10%）；注射用雷貝拉唑鈉的藥物不良反應說明書中未提供肌酸激酶升高發生率的參考值，本研究中患者肌酸激酶升高的發生率為0.30%；未發現罕見、新的、非預期的藥物不良反應及藥物間相互作用。患者發生的藥物不良反應輕微，醫生均根據臨床經驗做出相應治療及處理。

結論　注射用雷貝拉唑鈉常見藥物不良反應輕微，臨床應用安全性高，未發現嚴重的藥物間相互作用，可滿足臨床用藥安全需求。

02應用胰島素治療新診斷2型糖尿病住院患者的臨床特徵：基於真實世界數據的分析

摘要

背景　2型糖尿病（T2DM）患病率日益升高，胰島素治療是後期控制T2DM高血糖的重要手段之一，但新診斷T2DM患者胰島素的臨床使用情況及其影響因素目前研究較少。

目的　基於真實世界數據，分析應用胰島素（包括胰島素類似物）治療的新診斷T2DM患者的臨床特徵，為臨床醫生在T2DM患者中合理使用胰島素提供臨床依據。

方法　於2019年5月，回顧性分析2007年1月—2009年6月在上海交通大學附屬第六人民醫院內分泌代謝科住院的628例新診斷T2DM患者的臨床資料。根據臨床醫生開具的治療方案中是否包含胰島素治療將患者分為兩組：不使用胰島素組和使用胰島素組。收集患者的詳細臨床資料，包括年齡、性別、高血壓病史、肥胖病史、身高、體質量、腰圍、臀圍、血壓、血糖、C肽水平、糖化白蛋白（GA）、肝功能、腎功能及糖化血紅蛋白水平（HbA1c）等。採用多因素Logistic回歸分析影響T2DM患者使用胰島素的因素。

結果　納入研究的新診斷T2DM住院患者中女219例（34.9%），男409例（65.1%）。不使用胰島素組的患者194例（30.9%），平均年齡（54.0±13.0）歲；使用胰島素組的患者434例（69.1%），平均年齡（52.0±16.0）歲。不使用胰島素組與使用胰島素組患者高血壓患病率、肥胖患病率、腰圍、體質指數（BMI）、空腹血糖、空腹C肽、餐後2 h C肽、GA、HbA1c、血肌酐（Scr）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、尿微量白蛋白、估算腎小球濾過率（eGFR）比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者年齡、性別、腰臀比、血壓、餐後2 h血糖、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，男性、餐後2 h血糖升高、餐後2 h C肽水平降低，以及HbA1c水平升高是新診斷T2DM住院患者使用胰島素的影響因素（P<0.05）。

結論　新診斷T2DM住院患者的胰島素使用比例較高，提示國內T2DM患者診斷晚，確診時血糖高導致胰島素使用比例較高。男性、血糖水平高、胰島功能差是影響新診斷T2DM住院患者使用胰島素的獨立因素，提示臨床醫生在制定新診斷T2DM患者降糖治療方案時，應參考患者的血糖水平和胰島功能情況，選擇合適的胰島素治療時機。

03晚期非小細胞肺癌真實世界研究現狀

摘要

肺癌是發病率及死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌佔80%~85%，所以針對非小細胞肺癌治療藥物的臨床研究開展得如火如荼。隨機對照試驗被認為是評價藥物有效性的金標準，但也存在一定的局限性，其應用於實際臨床時，常無法達到最「理想」的效果。近年來，基於真實診療環境下的真實世界證據逐漸被藥品監管機構採納。本文旨在探究晚期非小細胞肺癌真實世界研究與臨床隨機對照試驗研究的差異，並對晚期非小細胞肺癌真實世界研究提出相關建議，以期為肺癌臨床循證研究提供參考依據。

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