轉氨酶升高意味著什麼?ALT、AST、ALP、GGT究竟怎麼看?

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肝臟是人體含酶最豐富的器官，其病理狀態常導致酶的血清濃度發生改變，肝臟生化試驗（LBT，俗稱肝功能試驗）是判斷有無肝損害、評估肝病嚴重程度、追蹤肝病進展以及判斷治療效果和預後的重要方法。

肝功能檢查指標具有不同的臨床意義，組合起來可綜合反映肝細胞受損情況、膽汁淤積情況及肝纖維化程度等等，如反映肝細胞損害為主的酶：谷丙轉氨酶（ALT）、穀草轉氨酶（AST）；反映膽汁淤滯為主的酶：血清鹼性磷酸酶（ALP）、γ-穀氨醯轉移酶（GGT）；反映肝臟纖維組織增生為主的酶：單胺氧化酶（MAO）……

通過本文，希望能幫助臨床醫生合理應用和正確解釋常規肝臟生化試驗。

01

血清氨基轉移酶

ALT和AST是臨床應用最廣泛的反映肝細胞損傷的生化指標。

ALT主要分布於肝細胞胞漿，肝內濃度較血清高3000倍，是肝細胞損害的敏感指標；AST主要分布於肝細胞線粒體，少數分布於胞漿，如果肝功能試驗中發現AST濃度升高，可能說明肝細胞損傷的比較重，或者說主要損侵犯肝細胞的線粒體為主，比如說酒精。

因此，測定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利於肝功能異常的診斷和鑑別。

▎血清氨基轉移酶的參考範圍

對於血清ALT和AST的正常值上限（ULN），目前尚無一致意見。正常情況下，血清ALT和AST的濃度低於30-40U/L。一般按照國際慣例，ALT ULN：男40U/L，女35U/L。

更低的ULN有助於發現輕微肝臟損害，但是也會增加假陽性率，所以，「轉氨酶水平升高」是指高於某具體實驗室推薦的ULN水平。

具有臨床意義的轉氨酶升高一般要大於正常轉氨酶濃度的1.5-2倍，也就說在60-80U/L，當然低滴度的持續轉氨酶升高也有一定的臨床意義。另外，如果轉氨酶的濃度正常，也並不能說明肝臟沒有受到損害，可能是損害較輕，或者我們現有的方式無法檢測。

▎臨床意義

轉氨酶為非特異性細胞內功能酶，正常時血清含量很低。在致病因子的作用下，肝細胞變性和壞死都會導致細胞內ALT和AST釋放入血引起血清轉氨酶活性升高。

各種致病因素所致肝病會引起ALT和AST不同程度升高，因此，對於ALT和AST活性的分析可用於疾病診斷和鑑別以及評估病情嚴重程度。

劃分轉氨酶升高程度有利於縮小病因鑑別診斷範圍。

輕中度肝損傷時肝細胞通透性增高，胞質內ALT、AST釋放入血，但以ALT升高為明顯。

當嚴重肝細胞損傷時，肝細胞線粒體受損，可導致線粒體內的酶釋放入血，此時AST升高明顯，AST/ALT比值升高。

轉氨酶顯著升高（＞15×ULN）僅見於少數疾病，最常見的病因是急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性藥物或毒物誘導性肝損害。表1列舉了常見的引起轉氨酶升高的疾病。

表1：常見肝病及其轉氨酶改變

註：ERCP，經內鏡逆行胰膽管造影；MRCP，磁共振胰膽管造影；ANA，抗核抗體；抗一SMA，抗平滑肌抗體。

還有一些特殊情況使得氨基轉移酶暫時性升高，如缺血性肝損傷（低血壓、心律失常、心肌梗死、出血）的患者，只要其缺血缺氧狀態得到糾正或緩解，其氨基轉移酶水平在達到高峰之後的24小時之內可下降50%或以上，7天後可降至正常。氨基轉移酶暫時性升高亦可見於結石引起的一過性膽總管阻塞，在阻塞解除後24-48小時內顯著下降。

▎常見肝臟疾病的轉氨酶升高特點

急性病毒性肝炎：ALT、AST均顯著升高，ALT更明顯，AST/ALT＜1（在病毒感染後1-2周達高峰，3-5周漸降）；而當其轉為慢性時：恢復期ALT和AST仍不能恢復正常或再升高。

急性重症肝炎：病程初期即有ALT和AST同時升高，AST升高更明顯提示肝細胞損傷嚴重。如果黃疸加重膽紅素明顯升高，但轉氨酶降低，即「膽酶分離」，提示肝細胞嚴重壞死，預後不佳。

慢性病毒性肝炎：血清轉氨酶輕度升高或正常，一般ALT高於AST，AST/ALT＜1；當慢性病毒性肝炎轉為活動期或肝硬化時，AST升高較ALT明顯，AST/ALT＞1；當疾病進入慢性遷延期，轉氨酶長期不正常或反覆波動，持續數月或數年之久。

非病毒性肝炎：轉氨酶活性可正常、輕、中、重度升高，且AST/ALT＞1；酒精性肝炎：AST升高明顯，ALT可正常，AST/ALT常＞2，可伴GGT明顯升高；自身免疫性肝炎：血清轉氨酶（ALT、AST）明顯升高，同時γ-球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。

02

血清鹼性磷酸酶

血清中ALP主要來自於肝臟、骨骼、胎盤和腸道，臨床上測定ALP主要用於骨骼、肝膽系統疾病等的鑑別診斷，尤其是黃疸的鑑別診斷。

值得注意的是，多種因素可引起正常人血ALP顯著升高。如當妊娠3個月後，胎盤型ALP進入血液達正常的2-3倍，分娩後還可持續數周；周歲兒童及10歲後青春期，骨骼處於發育期，ALP水平高於成年人可達3倍；此外高脂飲食後及某些骨骼疾病也會使得ALP水平升高。

當排除上述生理病理情況後，血清ALP明顯升高可提示肝膽疾病。圖2為ALP升高時的診斷流程圖。

圖2：ALP升高診斷流程

肝細胞內ALP主要與肝細胞膜緊密結合而不易釋放，當膽汁流動不暢或發生膽汁瘀滯時，ALP逆流入血增多而使血ALP升高明顯。如果膽汁排洩不暢毛細膽管內壓升高時，也可誘發ALP產生增多，因此ALP是膽汁瘀滯的酶學指標，血清ALP升高程度與肝膽疾病疾病來源有一定相關性。

ALP參考範圍：成人40-100U/L，兒童＜350U/L（兒童參考值比成人高1-3倍）。

ALP顯著升高（≥4倍ULN）常見於大約75%的長期膽汁淤積患者，然而ALP輕度升高（≤3倍ULN）時，對於判斷膽汁淤積缺乏特異性，可見於各種類型的肝病及充血性心力衰竭。若血清ALP持續低值，則阻塞性黃疸的可能性小；若血清膽紅素逐漸升高，而ALP不斷下降提示病情惡化。

▎ALP臨床意義

導致單項ALP升高或以ALP升高為主的肝生化指標異常病因很多，可見於：

1、結石或腫瘤所致的膽管部分梗阻；

2、原發性硬化性膽管炎（PSC）和原發性膽汁性肝硬化（PBC）的早期；

3、肝臟浸潤性疾病：如澱粉樣變性，結節病，肝膿腫，肝結核以及轉移性肝癌；

4、肝外疾病：如骨髓纖維化，腹膜炎，糖尿病，亞甲炎，胃潰瘍；

5、肝外腫瘤：骨肉瘤，肺、胃、頭頸部和腎細胞癌，卵巢癌，子宮癌和霍奇金淋巴瘤；

6、藥物：如苯妥英鈉。

03

γ-穀氨醯轉移酶

GGT分布在多種組織包括腎、胰、肝、脾、心、腦及生精管等多種組織的細胞膜上，血清中GGT主要來源於肝膽系統，因此血清GGT升高主要見於肝膽胰疾病。

GGT臨床價值在於其有助於判斷高ALP的組織來源。當ALP升高，GGT正常，表明ALP來自於骨骼或腸道;若二者均升高，表明ALP來自肝臟，提示肝膽系統存在疾病。

肝臟中GGT主要分布在肝細胞毛細膽管側和整個膽管系統；胚胎期和新生兒期肝細胞合成GGT能力強，如果正常人肝臟GGT合成量明顯增高（出現「返祖現象」），應考慮是否有肝臟惡性腫瘤的發生。

血清GGT增高臨床最常見於：

1、膽道阻塞性疾病：GGT升高幅度：惡性阻塞＞良性阻塞，肝外阻塞＞肝內阻塞，黃疸型阻塞＞非黃疸型阻塞；

2、肝佔位性病變；

3、急慢性病毒性肝炎；

4、肝硬化；

5、酗酒或酒精性肝病；

6、其他：巴比妥類、苯妥英鈉、胰腺癌、急性心梗，慢阻肺，腎功能不全等。

04

總結

肝臟生化檢查能較全面地反映肝臟功能狀態，為肝功能異常的診斷提供重要線索，並能動態監測病情，是臨床應用最廣泛的實驗室指標。除此之外，肝功能異常的診斷還需要詳細的病史採集和全面的體格檢查，以及病原學檢測和B超、CT等影像學檢查資料甚至肝活組織病理檢查。

只有將多方面的資料綜合起來才能最終確定病因，評估病情，明確診斷，進而指導下一步治療。

參考來源：

[1]李飛，陸倫根，肝功能異常的評估及臨床意義[J]，臨床肝膽病雜誌.2015，31(09)，1543-1546

[2]LUQ.JlA ZW Investigation of reference values of serum aI—kaline phosphatase in persons aged0—18 years[J].LabMed Clin.2009,6(13):1069—1070(in Chinese)

[3]陸瓊，賈中偉.0-18歲未成年人血清鹼性磷酸酶參考值探討[J].檢驗醫學與臨床.2009,6(13):1069—1070

本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文整理：貓草

責任編輯：Mary

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