政府定調醫聯體 哪種模式更靠譜?

4月14日，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，國家衛計委副主任、國務院醫改辦主任王賀勝專門就《加強醫療聯合體建設和發展的指導意見》有關情況進行了解答，醫聯體註定將成為2017年醫療領域的又一熱詞。

而醫聯體建設正式上升為一項國家層面的政策是在3月5日，國務院總理李克強作政府工作報告時指出，「全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，三級公立醫院要全部參與並發揮引領作用。」

之後時隔一個多月，李克強總理在國務院常務會議上，對推進醫療聯合體建設進行了部署，指出破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面存在的壁壘，因地制宜探索醫聯體建設。

種種跡象表明，醫聯體建設不僅是潮流的大勢所趨，也是醫療改革的必定方向。雖然醫聯體在國內早已不是新鮮事物，但是在新的環境和政策下哪種醫聯體更適合自身發展，想必是每位醫療從業者都在思考的問題。那麼，遍地開花的醫聯體建設，究竟哪種模式被推崇？在發展過程中又存在哪些問題？

城市醫聯體

城市醫聯體（即醫療聯合體），分為緊密型和鬆散型，以1家三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心，構建「1+X」醫聯體，縱向整合醫療資源，形成資源共享、分工協作的管理模式。

優勢：「基層首診、分級診治、急慢分治、雙向轉診」的就醫模式，方便了患者診治，減輕了患者的負擔；聯合體內其他醫院技術水平提高後，能吸引更多患者在其就診，從而減輕「龍頭」醫院的負擔，使「龍頭」醫院能更好地為危重病人、疑難雜症病人服務；聯合體內的雙向轉診機制降低了患者的診療費用，也為國家節約了大量資金。

潛在問題：資金與技術保障要求更高；政策層面存在困擾，比如醫保轉診住院的起付線、補償機制不同，影響患者轉診的積極性；可能會進一步加劇醫療市場的壟斷狀況，導致醫療服務效率下降。

城市醫聯體以深圳羅湖醫療集團的緊密型醫聯體為代表。通過整合轄區公立醫院，組建醫院集團，實現資源共享的最大化。集團下設區人民醫院、區中醫院、區婦保院、區康復醫院、區醫養融合老年病科醫院和區腫瘤醫院，35家社康中心，同時組建了9個資源管理中心。在集團內設立的檢驗、影像診斷、財務管理等9個中心，檢驗結果互認、資金統籌管理，下屬醫院資源互通。對於集團內的醫院，則各自「主攻」原來的重點學科，錯位發展，做大做強其專科項目。並且集團實現醫院「管辦分離」，建立現代醫院管理制度，成立理事會、監事會。

醫共體

醫共體（即醫療共同體），是農村開展醫聯體建設的主要模式，通過把醫保的支付方式改革和醫共體的建設緊密結合起來，從預防、治療、康復，提供一體化的服務，把縣、鄉、村連起來。

優勢：有效地控制不合理醫療費用，堵塞浪費，降低藥佔比；區域內大小醫院成為「一家人」，破除以往競爭關係；有效整合縣鄉兩級醫療機構資源，優化基層醫療衛生資源，提高基層醫務人員的待遇和服務能力。

潛在問題：醫共體內的績效考核與利益分配比較複雜；縣域內衛生技術人才資源匱乏可能會制約縣域醫共體的運行和發展；基層醫療服務能力薄弱，阻礙分級診療工作的推進；縣級醫院的帶動與引領作用受自身能力與水平所限。

醫共體最著名的代表莫過於安徽省天長市「四體合一」（服務共同體、利益共同體、責任共同體、發展共同）的縣域共同體。該市整合城鄉醫療機構，分別組建3個縣域醫共體，牽頭醫院對醫共體內人、財、物統一管理調配，以醫共體為單位實行按人頭總額預付制，超支由縣級醫院承擔，結餘由縣級醫院、鎮衛生院、村衛生室按6:3:1比例進行分配。同時，確定縣級公立醫院122種、鎮衛生院50種確保收治病種目錄，明確縣級醫院41個下轉病種和15個康復期下轉病種清單，目錄內病種不得外轉，醫共體內部實行人員柔性流動，強化對口幫扶，推進信息共享，真正實現基層首診和雙向轉診。

跨區域的專科聯盟

跨區域的專科聯盟是指醫療機構之間以專科協作為紐帶形成的聯合體，以一所醫療機構特色專科為主，聯合其他醫療機構相同專科技術力量，形成區域內若干特色專科中心，提升解決專科重大疾病的救治能力，形成補位發展模式。

優勢：橫向盤活現有醫療資源，將碎片化資源整合成一個系統，解決醫院某一專科領域醫療和學科建設的問題；推動優質資源下沉，疑難重症患者就診更加便捷。

潛在問題：聯盟醫院可能出現不正當競爭，導致醫院公益性被侵蝕；基層醫務人員培養周期較長，牽頭大醫院存在支援不足，比如人力、物力、財力；基層醫療衛生機構對於專病的掌握程度確實不高，影響了專科聯盟的雙向轉診可持續程度。

跨區域的專科聯盟以北京市兒童醫院兒科聯盟為代表。北京兒童醫院選擇和省級兒童醫院成立戰略聯盟，同時要求聯盟內的成員必須在各自省內組建一個全省的醫療聯盟。省級兒童醫院帶動市級，市兒童醫院再把下面的縣級醫院和社區醫院帶動起來。通過考核，如果常見病多發病留基層等指標未下降，可能下一年，就不是集團的成員了。集團通過開展學術交流、搭建科研平臺、實施科室共建、遠程會診、專家團隊赴各地巡診手術等方式，提升了集團醫院的綜合水平。目前已形成「 首診在基層、複雜病例遠程會診、疑難急重患者轉診無障礙」的聯動服務模式。

遠程醫療協作網

遠程醫療協作網則是由牽頭單位與基層、偏遠和欠發達地區醫療機構，建立遠程醫療服務網絡。用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。

優勢：幫助基層和偏遠地區患者就近就醫，彌補偏遠地區醫療資源的不足；有效避免重複檢查、重複開藥等現象，降低地方醫保總支出。

潛在問題：基層醫院的病人可能會被大醫院吸走；遠程視頻目前只能解決病史採集中的問診，但對於很多輔檢資料並不能立刻獲得；對於病人通過電話、郵件或視頻來諮詢醫生有關的健康問題的所產生的費用，醫療保險公司難以取證，並無相關政策支持予以報銷份額。對於這類遠程醫療app無法規範限制，對所產生的醫患關係出現誤診、漏診無法追責；遠程醫療的醫生不能提供細心的看護，甚至還有一些機構缺少相關的營業執照。

遠程醫療協作網以以中日友好醫院遠程醫療網絡為代表。中日友好醫院通過遠程醫療信息管理平臺，統一管理與應用基於軟視頻的遠程會診、高清視頻終端會診、3D 手術遠程示教直播和遠程教育培訓等系統，採用數字專線、國際 VPN 線路和網際網路等多種接入方式。開展了臨床會診、影像會診、病理會診、教學培訓、3D 手術示教、多學科病例討論與查房、學術會議等多種遠程醫療活動。

目前，雖然醫聯體已遍地開花，但是關於哪種類型醫聯體更好的討論始終沒有停止過。國家衛計委體改司司長梁萬年表示：「從長遠來看，如果醫聯體各醫療機構分工明確了，定位清楚了，與醫聯體相適應的考核評價機制建立起來了，緊密型醫聯體的效果會更好。目前我們是鼓勵建設緊密型醫聯體，不做硬性要求，可以多種形式。」他補充道，醫聯體建設最重要的原則是要由強調單個醫療機構的效率，轉向強調整個醫療服務體系的整體效率。