隨著抗菌藥物、免疫抑制劑的應用和侵入性技術的開展，細菌的耐藥性不斷增強，普遍呈現出高度耐藥、多藥耐藥的態勢。控制耐藥僅能從臨床醫生角度做努力？本次訪談，我們邀請到北京大學人民醫院微生物學家王輝教授，王教授將結合自己多年的經驗，從微生物實驗室檢測角度為大家解讀抗生素耐藥的應對。
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丁香園：細菌耐藥問題日趨嚴重，關於超級細菌的報導，這幾年也屢見不鮮。我們知道國家衛計委自2011年在全國各級醫院開展了抗菌藥物使用的專項整治行動。請您介紹一下，目前臨床主要面對哪些耐藥細菌？耐藥情況如何？
王輝教授：目前臨床上主要關注的耐藥菌包括以下幾種：第一種是對碳青黴烯類耐藥的細菌，特別是革蘭氏陰性菌，包括碳青黴烯類耐藥的鮑曼不動桿菌，碳青黴烯類耐藥的肺炎克雷伯菌和綠膿桿菌。第二種是非碳青黴烯類耐藥的細菌，主要為革蘭氏陽性菌，包括MRSA（對苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌），青黴素耐藥的肺炎鏈球菌和萬古黴素耐藥的腸球菌。
從耐藥的發生率情況來看，我們在全國做了一些耐藥監測，這些耐藥監測數據中有一些基本上是相同的。
總地來說，碳青黴烯類耐藥的鮑曼不動桿菌在院內的發生率相對較高，在很多大型的教學醫院，比率高達60%-70%，碳青黴烯類耐藥的腸桿菌科細菌（比如碳青黴烯類耐藥的肺炎克雷伯菌），一些醫院的發生率達到20%-30%，這些耐藥的革蘭氏陰性桿菌成為了臨床所關注的最重要的難題，此外，MRSA的發生率在一些醫院通常達到50%左右，這是目前主要的耐藥狀況。
丁香園：自上世紀二十年代青黴素在臨床的廣泛應用以來，挽救了大量的感染患者。現在臨床可選擇的抗菌藥物種類繁多，在經驗治療中，是否可以通過多種抗菌藥物聯合使用有效地治療感染症患者呢？
王輝教授：目前，在起始沒有病原學資料的時候，大多數醫生是基於經驗來選擇抗生素進行治療的。而醫生的經驗來源主要有兩點，第一是自己對本地區疾病病原譜和臨床微生物學藥敏數據的評估。第二是指南共識、文獻資料以及自己的診療經驗。依據這些進行經驗治療，我個人認為是比較合適的。
但經驗治療也存在一些問題，目前大多數臨床醫生可能很多時候局限於經驗治療，而把病原學的治療或確診的治療放在很靠後的位置，只有在治療遇到困難，很多抗生素（「大萬能」、「美思思」等）組合應用沒有效果的時候才會進行微生物學的診斷，但此時已到很後的一個階段。
所以我個人認為，在很多時候，為了促進抗生素的合理使用，起始經驗治療是必須的，但隨後要儘快從經驗治療改為靶向治療，靶向治療要基於經驗治療時所進行的的病原學檢查資料。
丁香園：對於懷疑血流感染的患者，都有哪些臨床症狀提示醫生要送檢標本？如何送檢標本呢？
王輝教授：嚴重血流感染的病死率是比較高的，它可能會成為全身性感染，或者Sepsis（膿毒血症）。膿毒血症在全球的發生率較高（平均每年約有一千萬例），且每分鐘都有很多病例死亡，所以，儘快診斷膿毒血症是非常必要的，血培養是診斷膿毒血症最重要的一個依據，如何做好血培養需要臨床醫生與實驗室的配合。
關於血培養標本的送檢時機，主要基於以下三點：
第一，儘量在發熱開始的24小時內送檢血培養標本，發熱是基本前提，當患者出現體溫的變化（病人體溫高於38℃或低於36℃）、心率、呼吸頻率的變化、白細胞增加超過1.2萬，或小於4四千、粒細胞減少等情況，需要在經驗性治療之前就儘快送檢血培養標本；
第二，要在使用抗菌藥物的前期送檢血培養標本；
第三，取樣方法需正確。採血量是很關鍵的一個指標，對於成人來說，目前不管是英國還是美國指南都提示，血行感染最佳血培養標本送檢套數成人為雙套，這是最低標準，每一套要分別在兩個獨立的部位抽取，包括一套厭氧瓶，一套需氧瓶，每一瓶大概是8-10毫升。
丁香園：臨床微生物實驗室提供了哪些病原學診斷數據呢？
王輝教授：微生物實驗室為病原學診斷提供了非常重要的依據。這主要針對細菌、真菌、病毒、寄生蟲等病原體所引起的感染性疾病。不同的病原體引起的感染性疾病類型是不一樣的，所用的藥物種類也是不一樣的，故需儘早進行細菌的病原學診斷。
現在，除了普通的細菌塗片和培養、結核分枝桿菌的塗片和培養，直接的抗原檢測、分子生物學的檢測技術也已不斷應用於臨床。我相信這些技術的應用，以及臨床與實驗室密切配合能夠對病原學診斷起到很好的支撐和補充作用。
丁香園：我們知道「嚴重的感染症患者早期正確的治療，對於預後是非常重要的」，臨床微生物實驗室如何能幫助臨床醫生更快地獲得病原學的結果呢？
王輝教授：這種幫助是多方面的。首先，要建立臨床醫生與實驗室密切溝通的機制，讓醫生了解實驗室每一項檢查的內涵和外延，知道每項檢查能覆蓋的病原體，如普通大便培養，具體包括了哪些細菌（除了沙門氏桿菌、志賀氏菌，是否還包括了其他的彎曲菌）的培養？
其次，實驗室也需要根據臨床需求來改善自身條件，如擴大培養基，延長培養時間，採用諸如超聲，組織研磨等技術來處理組織標本，進而更好地診斷不同的病原體。
此外，微生物實驗室也可以採用更多手段縮短樣本周轉時間來幫助臨床醫生。目前塗片染色是比較快速的，我們希望臨床醫生可以更多地選擇塗片鏡檢等快速診斷方法，而實驗室也可以在塗片鏡檢方面加強實力，在第一時間給臨床醫生匯報塗片染色的結果。
現在，顯微鏡直接鏡檢、氫氧化鉀壓片、革蘭氏染色、抗酸染色、螢光染色、弱抗酸染色等多種染色技術的應用，也是為了更快地給臨床醫生提供初步病原學診斷依據。
在微生物培養方面，實驗室大多採用分級報告制度，特別是血培養的三級報告制度：在血培養陽性之後，立刻塗片鏡檢，把初步血塗片陽性報警的瓶子所見細菌形態告訴臨床醫生，臨床醫生再根據塗片的結果儘快選擇抗革蘭氏陽性菌或革蘭氏陰性菌的藥物，這種分級報告的制度在血培養報告裡體現的比較清晰，也能夠幫助醫生更快地選擇出靶向抗生素。
丁香園：臨床醫生應該如何正確地解讀血培養報告？
王輝教授：血培養報告的解讀是一個相對複雜的過程，需要臨床醫生和實驗室共同商量討論。就已有的一些文獻資料和我們自己的經驗，這裡跟大家分享一下。我們在開藥敏報告的時候，首先需根據微生物學的結果，確定病原菌的種類，是革蘭氏陽性菌還是革蘭氏陰性菌。
病原菌的種類是很重要的，我們通常認為，革蘭氏陽性球菌中的表皮葡萄球菌中，凝固酶陰性的葡萄球菌汙染的可能性較大，當然這要結合送檢標本數量，如果多次多套培養出來都有凝固酶陰性葡萄球菌，從實驗室角度其臨床意義就比較大。但如果僅是一個瓶子在一次培養中出現了凝固酶陰性葡萄球菌，其汙染的可能性會比較大。
另外，陽性報警時間也可以幫助我們預估，陽性報警時間在48小時以後，我們通常認為是受汙染的，若在48小時以內或更快的時間報警，則更可能是真的菌血症。再次，在皮膚正常的定植菌群裡面除了有凝固酶陰性的葡萄球菌，還有芽孢桿菌，棒狀桿菌，對於這些細菌，一定要根據實驗室數據和臨床數據，進行綜合地評估。
但是革蘭氏陰性桿菌菌血症的發生率很高，而汙染的可能性相對較少。如腸桿菌科細菌，非發酵糖細菌等，我們一定要結合病人的情況，找到感染的病發灶，同時結合血培養和局部感染的部位綜合使用抗菌藥物。
丁香園：厭氧菌感染導致的膿毒症病例報導並不多見，為什麼還要建議臨床送檢厭氧瓶呢？
王輝教授：這是一個非常普遍的問題：厭氧菌的分離率很低，為什麼大多數的指南都建議需氧瓶和厭氧瓶的配對組合血培養？事實上，厭氧瓶的營養相對豐富，它不僅僅能夠培養厭氧菌，還能培養臨床上常見的如大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科的兼性厭氧菌、肺炎鏈球菌等鏈球菌屬的細菌，且有時候會生長的更快。
我們在推薦配對的需氧和厭氧培養的時候，首先要兼顧專性厭氧菌。因為這一點是很多臨床醫生無法排除的。我們在臨床碰到好幾例產氣莢膜梭狀芽胞桿菌引起的感染，它就是專性厭氧菌，只能在厭氧瓶裡生長，而在需氧瓶是不生長的，當患者僅僅是發熱，臨床無法評估時，是難以排除其為厭氧菌的。另一方面，是為了兼顧更多的專性需氧菌，同時也是為了增加血量，更多的血量可能提高陽性率。
丁香園：我們聽到一些臨床醫生抱怨微生物檢測報告回報時間長，陽性率低，患者負擔過重等問題。請問臨床醫生需要做什麼改進以便提高病原學診斷報告的陽性率？
王輝教授：這個問題可能需要臨床醫生和微生物實驗室共同來解決。首先，醫生需要加強送檢意識，在如何正確送檢方面需要做更多的工作，如血培養，還有其他的如皮膚軟組織感染、外科手術感染，只送一次標本，陽性率肯定會明顯降低。所以，若臨床醫生懷疑是感染性疾病，一定要多次送檢，以提高陽性率。
其次是對標本質量的要求。臨床要根據感染種類來確定最適合的標本採集部位、採集時間等。對於呼吸道的標本，如果僅送檢一份唾液，其陽性率和最終結果是非常難解釋的。第三個方面是對每次送檢標本數量的要求。對於血培養，我們一直主張雙抽四瓶，若只送一套血培養標本，陽性檢出率是非常低的。
有文獻報導，送檢一套血培養標本只有60%的陽性率，兩套可以達到80%，三套可以達到90%以上。這是不同套數，不同送檢量與陽性檢出率之間的關係。
另外一方面，抗生素的使用會降低培養的陽性率，需儘量在抗生素使用之前（若已經使用抗生素，儘量在抗生素用藥的低谷時期）採集標本，這也有利於陽性率的提高。
第三方面，微生物實驗室也要更好地配合臨床醫生的工作。包括厭氧菌培養的床邊採樣、提供不同種類的培養基（液體、固體等不同種類的培養基適合不同種類細菌的生長），這些都是提高陽性率的方法。還有分級報告制度，以及應用更多的分子生物學方法，如質譜技術等等。這些技術的應用能在實驗室層面上增加陽性率，同時能更快地提供病原學診斷結果。
關於如何提高臨床醫生送檢意識的話題，我在這裡做點補充。
我們看到很多病例資料裡，病理結果提示是化膿性感染，或者其他的感染。但是病例資料裡沒有微生物學證據，沒有塗片結果及血培養結果。我們希望更多醫生能夠加強病原學診斷的意識。在送病理標本的同時想到微生物的檢測、外科手術的標本檢測等，這些流程的優化都需要不斷深入。
同時，及早、儘快地送檢標本也有利於我們區別到底是院內感染還是社區感染。在醫患關係比較緊張的環境下，入院48小時內送檢微生物標本，對於我們後期區分院內感染和社區感染是很有幫助的。
現在，微生物實驗室也做了很大的改進和調整。包括增加夜班， 24小時接收標本（有的實驗室在晚上幾點之前可以接受標本），增加快速的培養鑑定方法，這些方法都是盡全力提高臨床微生物診斷的水平。我相信，通過大家的共同努力，臨床微生物診斷技術一定能夠在醫生的診療行為中起到非常重要的作用！
丁香園：謝謝您接受我們的採訪。