——山東省第三屆多重耐藥菌感控「天御千菌」論壇報導
2017 年 4 月 22 日，由青島市醫學會主辦，青島大學附屬醫院承辦的「山東省第三屆多重耐藥菌感控「天御千菌」論壇在青島市召開。
本次會議邀請了青島大學附屬醫院副院長孫運波教授、山東大學齊魯醫院重症醫學科主任吳大瑋教授、解放軍第 309 醫院 SICU 科主任馬朋林教授、北京大學人民醫院重症醫學科副主任朱雪鳳教授、青島大學附屬醫院神經重症醫學科主任方巍等全國及山東省重症醫學和感染領域的知名專家進行專題講座，並通過「術、法、道」三個層次來介紹多重耐藥菌感染診治的新理念、新思路、新成果以及面臨的新挑戰等，為臨床感染性疾病的診治策略提供更有力的理論和實踐依據。
凡學問者，皆有術法道三大層次。作為全球公共健康領域面臨的嚴峻挑戰，多重耐藥菌防控工作更是如此。
臨床醫生如何綜合運用檢驗、影像、抗生素等「武器」來遏制多重耐藥菌，挽救患者生命是多重耐藥菌防控的「術」；在國內外專家學者的努力下，制定並推廣用來規範、指導臨床多重耐藥菌診治的相關指南共識，這是多重耐藥菌防控的「法」；而研究細菌與人體的宿主關係，探求細菌在人體裡繁殖、共存和平衡的規律，這就是多重耐藥菌防控的「道」。
御菌之「道」：細菌感染、免疫應答與抗菌治療的相互關係
馬朋林教授首先做了題為「Host responses to G+ bacteria infection 」 的主題報告。自 1940 年代以來, 使用抗菌療法挽救了數百萬人的生命, 提高了個人的壽命和質量。不幸的是，我們正面臨一個抗菌藥物受到多重耐藥性細菌威脅的時代。
一項研究顯示，從全球 75 個國家 1265 所醫院收集 13796 名 ICU 患者的數據顯示，51.4% 的患者存在感染，陽性結果的細菌培養鑑定中，46.8% 的為 G+菌。而在國內，MRSA 的國內分離率平均為 35.8%。如此高的檢出率，讓我們不得不深入思考宿主、細菌和藥物之間的關係。
許多抗菌藥物由於細菌耐藥問題而面臨失效，人們強烈建議利用這些藥物與免疫應答之間的協同作用來治療細菌感染。馬朋林教授強調：「抗生素使用的技巧並不是臨床醫生追求的終極目標，我們的目標是包括抗生素在內的一系列措施來把致病微生物清除, 也只有在機體免疫反應的調節下，抗生素才能更好發揮清除病原微生物的作用。」主持人王海波教授對此給予很高的評價：「他在報告中引用了大量的研究結果和數學模型來形象地展示宿主免疫反應、細菌動態繁殖和炎症損傷之間的相互作用機制，並結合自身臨床經驗體會強調了宿主反應在控制 MRSA 感染中發揮的重要作用，這值得我們臨床醫生深入研究、思考和學習。」
吳大瑋教授作了「抗菌藥物與侵襲性念珠菌感染：是否相關」的學術報告。他從侵襲性念珠菌病流行病學、侵襲性念珠菌病的來源和危險因素，抗菌藥物應用於真菌定植、念珠菌病發病機制、定植與真菌感染關係等方面深入淺出地剖析了這個熱門話題。
念珠菌感染是 ICU 患者中最常見的真菌感染，由於侵襲性念珠菌感染診斷比較困難，其發病率和死亡率一直居高不下。ICU 感染流行病學全球調查顯示，ICU 患者總感染率為 51%，陽性菌株中真菌佔 19%，其中念珠菌感染高達 88%，為 ICU 真菌感染的主要菌屬。
侵襲性念珠菌感染的危險因素包括糖尿病、腎功能不全、手術、使用廣譜抗生素、血液透析、腸道營養、機械通氣、免疫抑制治療等。其中，念珠菌定植是念珠菌感染重要的獨立危險因素。
腸道正常菌群的站位保護和定植抵抗作用使得腸道成為人體的重要免疫屏障。動物模型顯示，炎症促進念珠菌的定植，而念珠菌定植又進一步促進炎症，形成一個惡性循環，也使得腸道成念珠菌感染、播散的中心器官, 定植菌上移至小腸，外移致腹腔感染、MODS 等。特別是對於非手術危重患者，腸道屏障的破壞，光譜抗生素的選擇性壓力是侵襲性念珠菌病的主要風險因素。
總的來說，抗菌藥物與侵襲性念珠菌感染是相關的，這提醒我們在臨床進行抗真菌治療時避免長期、大量、廣譜抗生素用藥，要結合指南推薦和臨床經驗進行針對性的規範抗真菌治療。主持人邢金燕教授點評道：「真菌、細菌和人體的關係，就像中美日朝韓等國際形勢，如果突然有個外來的力量打破現有平衡以後就會造成感染，我們的腸道免疫功能就會鴨綠江一樣變成非常重要的防禦屏障。」
御菌之「法」：《亞洲 MRSA 院內獲得性肺炎診療共識》
孫運波副院長為大家詳細解讀了《亞洲 MRSA 院內獲得性肺炎診療共識》的重要亮點。亞洲 MRSA 院內獲得性肺炎的流行病學現狀不容樂觀，MRSA 感染佔亞洲院內肺炎的 13% 左右，且在不斷增高，亞洲地區 ICU 中 MRSA 定植率居高不下，引起繼發感染，使得治療難度大大增加。
萬古黴素的大量應用導致 VISA 和 hVISA 菌株檢出率增加，MRSA 對萬古黴素的 MIC 值升高菌株上升，MIC 值得增高使得治療失敗率增加，但增加萬古黴素劑量不能改善其臨床療效，且萬古黴素腎臟毒性發生率較高。
MRSA 院內獲得性肺炎的診斷主要分為微生物學監測和標本採集，氣道分泌物塗片檢測等方法，共識特別強調了痰塗片和革蘭染色對 MRSA 的診斷價值。
MRSA 院內獲得性肺炎的高危因素有：包括本次入院存在 MRSA 定植、既往 MRSA 感染或定植史、既往廣譜抗革蘭陰性菌治療無效、入住 MRSA 高發 ICU、革蘭陽性球菌革蘭染色陽性等。
在治療藥物選擇方面，糖肽類的藥物有萬古黴素、替考拉寧和提拉萬星，但萬古黴素肺組織穿透力較弱，濃度較低，且有一定的腎毒性，替考拉寧肺組織濃度低，最佳劑量尚不明確。利奈唑胺可為萬古黴素治療失敗風險患者的首選藥物，其它類型的藥物有替加環素、達福普丁、達巴萬星、頭孢吡普等。
在 MRSA 院內肺炎診療中，利奈唑胺選擇的治療時機包括：年齡 ≥ 65 歲、腎功能不全或正在使用腎毒性藥物、萬古黴素 MIC 值 ≥ 1.5 mg/L 或 VISA/hVISA 者，均應首選利奈唑胺。經驗治療同時應關注治療方案的調整。內科 ICU 還應關注 MRSA 風險因素的去除，去定植是共識推薦預防 MRSA 肺炎的策略。
主持人滕海風教授點評指出：「孫院長詳細解讀了《亞洲 MRSA 院內獲得性肺炎診療共識》的精華內容，讓我們受益匪淺。多因素致 MRSA 院內獲得性肺炎診治複雜，在萬古黴素耐藥性普遍存在的情況，MRSA 院內獲得性肺炎治療時，抗菌藥物的選擇需要考慮多種因素，共識對利奈唑胺做了優先的推薦，孫院長對其它抗生素也做了詳細的介紹，對於我們臨床進行 MRSA 院內獲得性肺炎診治極具指導意義。」
御菌之「術」：結合病例分享多重耐藥菌感染診療策略
朱鳳雪教授分享了重症患者 CRE 感染的防治經驗。她指出，我國耐碳青黴烯腸桿菌流行病學呈現出耐藥性增長迅速、三級醫院居多、社區增加、地域差異明顯等特點，引起臨床的廣泛關注。住 ICU 時間＞48 小時、機械通氣時間、不合理使用頭孢類和碳青黴烯類抗生素等是 CRE 感染的高危因素。CRE 感染高危人群應該儘早明確診斷，並進行預防措施。
合理使用抗生素治療，感染病原學和耐藥性的判斷，努力區分汙染、定植和感染的病因菌，選擇合適的抗菌治療方案，做到聯合用藥、足量用藥。對於將來可能出現的高耐藥株，需要研發更多的新藥及聯合方案的優化使用，並做到早期確診嚴格預防。
主持人梁亞鳳點評道：「朱教授從 CRE 的危險因素、預防、治療等方面做了詳細的介紹，目前，國內不少醫院在感染預防和優化治療方面有待改善，我們還需要更多的努力來防控 CRE 感染的發生。」
最後，方巍教授為大家分享了 1 例腦出血、高血壓 3 級（極高危）合併慢性腎功能不全的患者抗感染診治過程。他指出，臨床醫生應重視神經重症患者的感染問題，特別是 HAP 感染。
抗感染治療要堅持三要素：引流、合理使用抗生素、營養支持，缺一不可。抗感染效果不佳時要考慮合併多個部位的感染，經驗性的初始抗生素適當治療至關重要，可顯著改善臨床預後。比阿培南具有良好的抗菌活性和抗菌後效應，是重症感染治療的有力武器。
主持人李旭剛教授點評道：「不同科室對於抗生素應用的理解存在較大的差異，對於抗生素應用理念的灌輸和統一是非常必要的，希望以後天御千菌論壇有更多跨學科的專家參與和分享，已使得更多的患者獲益。」
最後，大會主席孫運波教授總結道：「今天會場座無虛席，學術氛圍濃厚，作為大會發起人，看到大會得到大家的支持和積極參與，我感到非常的高興！今天 5 位專家聯手為大家獻上了一場精彩紛呈的學術盛宴，讓我們對多重耐藥菌的防控有了更為清晰的認識，治療起來更有底氣！
我們希望下一屆的天御千菌論壇越辦越好，走出山東，走向華東，在國內外的學術舞臺展現我們的臨床實踐新成果，為挽救更多患者的生命，為人類衛生健康事業作出更大貢獻」。