菜鳥按錯按鈕險餵魚，記全日空140航班2011年空中翻滾事件

一個老牌菜鳥和一個真·菜鳥的亂搗鼓，差點葬送117條性命

全日空航空公司標誌

2011年9月6日，日本衝繩縣那霸機場，一架隸屬於日本全日空航空公司的波音737-781（WL）型客機（註冊編號JA16AN，製造商序列號33889，流水線編號2488，2008年1月11日首飛，至事發時機齡3年又8個月，總飛行時長7968小時又45分鐘，2009年12月17日進行了第一次定檢，定檢後飛行了1097小時）正在進行起飛前的準備工作。該機將要執飛的是從衝繩那霸機場前往東京羽田國際機場的NH（ANA）140航班。機上當時一共有2名機組成員、3名乘務組成員和112名乘客。

JA16AN號波音737-781WL型客機，拍攝：604255143

NH140航班的當班機長時年64歲，擁有長達16518小時又47分鐘的飛行經驗，1975年9月23日獲得航線運輸飛行員執照，1983年3月31日獲得波音737-300/400/500型機（第二代737）的機長準駕資格，2011年3月31日獲得波音737NG型（包括737-600/700/800型機）的機長準駕資格。換句話說，這名擁有豐富飛行經驗的爺爺輩的機長大部分飛行時間都是在波音737-300/400/500型機上度過的，而他在波音737NG型機上僅僅只執飛了64小時又14分鐘（TMD真·老牌菜鳥FLAG）。

那霸機場一角

當班副駕駛時年38歲，擁有2930小時的飛行經驗，1999年8月27日獲得商業飛行員執照，2006年8月30日獲得波音737-300/400/500型機（第二代737）的副駕駛準駕資格，2007年1月24日至2011年5月8日作為副駕駛執飛波音737-500，2011年5月31日完成波音737NG型客機差異性培訓並獲得該機型的副駕駛準駕資格，2011年6月10日首次作為副駕駛執飛波音737NG機型，在該型記機上的執飛時長為197小時又13分鐘（是機長的三倍，但還是真·菜鳥的級別）。

JA16AN號波音737-781WL型客機，拍攝：lweight

21時10分，NH140航班從那霸機場順利起飛，隨後依據那霸區管的指示爬升至41000英尺（約12500米，為波音737-700型客機實用升限的最高值）的預定巡航高度向東京方向飛去。

安全飛行了一個半小時後的22時40分（日本當地時間），NH140航班飛行在位於串本町（屬於和歌山縣，位於本州島的最南端）以東69海裡的太平洋上空以自動駕駛模式（LNAV模式和VNAV模式——水平和垂直方向自動操控模式）巡航飛行，飛行高度41000英尺，航向052°。

本廠長繪製的全日空航空JA16AN號波音737-781（WL）客機二視圖

副駕駛：「福岡區管（福岡區域管制中心），這裡是全日空140，本機目前航向052，飛行高度空層410，已進入貴區管制範圍，請求直飛PQE VOR/DME導航臺。」

福岡區管：「收到，全日空140，保持目前航向和高度，過串本町回報。」

副駕駛：「過串本町回報，全日空140。」

9分鐘後的22時49分，可能是茶喝得有點多，老人家的膀胱儲量有限，機長決定起身離開駕駛艙去上個洗手間。

機長：「我去方便一下，這裡先拜託給你了。」

副駕駛：「好的前輩。」

福岡區管：「全日空140，允許直飛PQE VOR/DME導航臺。」

副駕駛：「直飛PQE VOR/DME導航臺，全日空140。」

隨後，副駕駛開始在飛行管理計算機上輸入PQE VOR/DME導航臺的坐標，隨後自動駕駛儀有了反應，控制飛機向右橫滾（飛機機翼的上下運動被稱作橫滾）約3°以對準新的目標坐標點。

正當副駕駛還沒完成輸入操作時，恰巧機長大爺如廁完畢回到駕駛艙口正按門鈴呢，副駕駛從閉路監控中看到機長正站在門口，因此打算操作控制面板上的駕駛艙門解鎖電門將門打開放機長進來。

在一聲「咔噠」將電門旋鈕向左旋轉的操作聲後駕駛艙門並沒打開，納悶的副駕駛認為是旋鈕電門接觸故障，隨即將至復位，隨後再度用力向左旋轉，結果意想不到的狀況發生了：駕駛艙門非但沒開，飛機卻在20秒後向左側急劇橫滾，令全機人措手不及、陷入慌亂。

左側方向舵配平電門和駕駛艙門解鎖電門的相對位置

原來副駕駛操作的並不是駕駛艙門解鎖電門，而是左側方向舵的配平電門，兩個電門位於同一個操作面板區域，間隔了20釐米左右。副駕駛的手放到配平電門上往左旋轉了6秒（如果是駕駛艙門控制電門的話向左旋轉就是將駕駛艙打開的方位），這個操作導致左方向舵踏板發生位移（若要讓該踏板回到中立位，必須要在右舵方向踏板上施加8磅的踏力，但這得是飛行員了解狀況的情況下），方向舵在20秒後到達向左偏轉的最大位置，頓時令飛機的飛行姿態發生了急劇變化——方向舵產生了左偏航（飛機機鼻向左側方向運動被稱為左偏航，反之被稱作右偏航），飄移角達到20°。隨後引起的橫滾讓飛機的飛行姿態在極短的時間內達到了近90°的左坡度。

電腦模擬發生左橫滾的NH140航班，製作：TheFlightChannel

副駕駛：「福岡福岡，全日空140遭遇緊急情況，飛機向左滾轉，向左滾轉！」

福岡區管：「全日空140，你們遭遇了什麼情況（這句話問的真沒水平）？」

沒等副駕駛回答，由於機體的震蕩，NH140航班的左橫滾和坡度都有所降低（左偏移角10°，左坡度50°），但好景不長，隨著下一輪的震蕩，左橫滾和坡度又急劇增大，左偏移角再度超過20°，左坡度更是達到了可怕的131.7°。幾乎呈倒飛狀態。

客艙此時已經陷入完全的恐慌，乘客們雖然規規矩矩的把自己用安全帶固定在座椅上，但明顯感到了失重的狀態，桌板上的飲料杯中的飲料也隨之灑出並在半空中「漂浮」，舷窗外一片漆黑，不知道飛機此時正以什麼姿態在飛行。但頭等艙的乘客看到一簾之隔的備餐區，座艙長和一名空姐騰空而起，身子飛上了天花板（她們當時正在為乘客準備飲料和小點心，沒有系安全帶，在客艙後部的1名空姐眼疾手快發現飛機姿態不對的時候趕忙一屁股坐在一名乘客身上讓他把自己「抓牢了」才沒落得和同事們一樣的結局），一直沒進得了駕駛艙的機長老大爺拼了老命的抓住了一個門把手，任憑身子因失重而忽上忽下就是不撒手，豐富的空中閱歷告訴他：堅決不能撒手，要是撒手了他這老胳膊老腿可經不起一撞。

本廠長繪製的全日空航空JA16AN號波音737-781（WL）客機細節1

本廠長繪製的全日空航空JA16AN號波音737-781（WL）客機細節2

駕駛艙內，副駕駛終於弄明白了飛機偏航的原因（他看到了方向舵電門的姿態），估摸著是自己闖禍了，馬上清醒過來採取補救措施（年輕的好處，更何況身邊沒有前輩，不需要向前輩請示，自己想到什麼就能直接實施）——向飛行控制計算機內輸入了正確的飛行姿態數據，自動駕駛儀忠實的執行了這些操作，飛機先時停止了偏航，隨即橫滾和震蕩也停止了。

然而此時危機遠沒過去——飛機此時的姿態是下俯45°，換句話說，機鼻已經下沉至人工地平儀所示的-45°。飛行速度達0.828馬赫（該型機規定最大空速不能超過0.82馬赫），垂直加速度達到2.68G（該型機規定的而最大垂直加速度不能超過2.5G），駕駛艙內響起了失速警報，操縱杆上的失速抖杆器被觸發，情況達到了最為危機的關頭。

NH140航班的飛行數據記錄器上解讀出的數據

在這一刻，年輕的副駕駛做出了正確的處置，他將油門推至最大（反正當時飛行高度高，有足夠的垂直空間可以處置險情），隨後斷開了自動駕駛儀，利用手動操縱的方式猛拉操縱杆，漸漸的將俯衝姿態的機鼻慢慢拉平，最終以一己之力成功的將飛機從失速中改出。整個過程不到1分鐘，而在這段時間內，飛機的飛行高度急降了1900米（約6250英尺）。飛行姿態被穩定住後，副駕駛將飛機的飛行高度穩定在35000英尺，打開駕駛艙解鎖電門讓早已臉色泛綠的機長進入駕駛艙就位，隨後向福岡區管報告情況。

NH140航班事發時的飛行軌跡變化

副駕駛：「福岡區管，這裡是全日空140，緊急狀況已解除，飛機處在正常操控範圍，請求繼續飛往羽田機場。」

福岡區管：「全日空140，批准請求，可以直飛羽田機場，你們的情況怎麼樣？有人受傷嗎？」

副駕駛：「可能有，請通知羽田機場準備救護車，全日空140。」

福岡區管：「收到，通知羽田機場準備救護車。」

……

最終，NH140航班JA16AN號波音737-781（WL）型客機安全的降落在東京羽田國際機場，所有112名乘客沒有受傷，不過6人自訴有脖頸疼痛等不適症狀，經檢查均無大礙，備餐區內的座艙長和1名空姐因身體和艙壁撞擊受輕傷。64歲的老機長得益於拼死抓住門把手而奇蹟般地毫髮無損。至於JA16AN號波音737-781（WL）型客機本身則未受到任何損傷。2020年該機被轉交給北海道國際航空公司運營。

電腦模擬：陷入倒飛狀態的NH140航班，製作：TheFlightChannel

事故調查交由日本運輸安全委員會派出的調查組負責，調查組經過20多天的調查，於9月28日發布了正式的調查報告，報告認定：極大可能是飛機在飛行過程中，副駕駛在準備操作駕駛艙解鎖電門以讓機長重新進入駕駛艙時，錯誤的把方向舵配平電門當作駕駛艙解鎖電門來操作，使得飛機的飛行姿態出現異常，很快超過了自動駕駛儀狀態下保持飛行姿態的閾值。當副駕駛意識到錯誤的時候，飛機的飛行姿態已經變得十分危險，不過最後因副駕駛及時採取了補救措施（調查組認為他的部分補救措施是缺乏經驗和不恰當的，這些不恰當的補救措施導致了飛機45°角的俯衝），將飛機的姿態重新改平。

之所以出現這種情況，是因為副駕駛還沒有完全放下他在操作波音737-500型客機時期的操作記憶（他伸手的位置應該是波音737-500上的駕駛艙門解鎖電門的位置，而且波音737-500的駕駛艙門解鎖電門的位置、形狀、大小、操作手感等方面都和波音737NG上的方向舵配平電門差不多，這在很大程度上導致了副駕駛的誤操作），完全可能是因為下意識的按照波音737-500的操作習慣來操作波音737NG的操作面板，至少他沒有完全適應駕駛艙門解鎖電門的位置變化。此外，機組操縱波音737NG型客機的經驗不足，在飛行中過度依賴自動駕駛儀，未能完全監控和了解飛行狀況也是導致事故發生的間接原因。

波音737-500和波音737-700的艙門解鎖電門和方向舵配平電門的差異

因此調查組建議全日空航空公司要審核差異性改裝訓練大綱，制定更為細緻和具體的差異性改裝訓練計劃，尤其是要強調不同的進行不同的開關位置的差異性。培訓飛行員如何在習慣的操作開關位置發生變化時準確的使用開關的技能。

全日空副社長長瀨真9月28日在國土交通省舉行記者會並道歉稱：「給乘客們帶來了巨大的麻煩與不安，我深表歉意。」

本廠長繪製的全日空航空JA16AN號波音737-781（WL）客機細節3

本廠長繪製的全日空航空JA16AN號波音737-781（WL）客機細節4

JA16AN號機性能數據：

機型：波音737-781（WL）

乘員：機組2人+載員126人（標準）

長度：33.6米

翼展：35.7米

高度：12.5米

空重：27448千克

最大起飛重量：52390千克

發動機：兩臺國際航發公司的CFM56-7B24渦輪風扇發動機，單臺推力116千牛

最大航程：6380千米

實用升限：12500米