2016年3月6日至3月12日是第九個「世界青光眼周」。作為全球第二位的致盲性眼病，青光眼的防治關乎廣大患者群體的切身利益。為提醒廣大患者對青光眼的關注，北京同仁醫院青光眼科副主任醫師卿國平針對臨床上患者最為疑惑和經常諮詢的部分問題答疑解惑。
雷射可以治療青光眼嗎？
雷射來源於激發的光輻射，是近代重大的科技成就之一，其在醫學領域的應用首先是在眼科，主要針對眼底病、青光眼和屈光矯正。雷射可以通過光熱效應、光電離效應、壓強效應、光化學效應等起到光凝、造孔或切割的臨床療效。治療青光眼時，雷射可以減少房水的生成、改變房水流動方向、增加房水外引流，達到降低眼壓的作用。在嚴格掌握適應證的前提下，雷射治療可以取得很好的治療效果。
雷射治療操作簡便、安全有效、不切開眼球，可以避免傳統手術引起的諸多併發症。隨著雷射技術的發展， 一些雷射治療方法甚至可以部分取代傳統的青光眼手術，成為治療青光眼的一種重要手段。如氬雷射周邊虹膜成形術治療急性閉角型青光眼可以取得很好的降眼壓效果，使該病的手術率大大降低。
雷射虹膜切開術（LPI）主要利用雷射的爆破效應，在虹膜上切穿一個溝通前後房的孔洞，使睫狀體產生的房水經由後房經此切穿孔流入前房，解除瞳孔阻滯，消除因周邊虹膜向前膨隆引起的房角狹窄或關閉，以保持房水引流通暢。主要適用於急性閉角型青光眼臨床前期、先兆期、間歇期及部分急性發作期患者、色素播散性青光眼、葡萄膜炎、晶體因素造成的瞳孔阻滯所引發的繼發性青光眼。對於慢性閉角型青光眼虹膜膨隆型、房角開放1/2以上、無視野損害者也可首先嘗試LPI治療。
雷射周邊虹膜成形術（ALPI）通過低能量、較大光斑、較長暴光時間引起周邊虹膜收縮，機械性開放貼附性關閉的房角，並可能拉開新鮮形成的周邊前粘連，對於虹膜高褶型以及混合機制型的閉角型青光眼是一種簡單有效的雷射治療。可用於青光眼急性發作或作為其他雷射治療的輔助治療。
氬雷射小梁成形術（ALT）和選擇性雷射小梁成形術（SLT）是治療開角型青光眼的有效方法，主要利用雷射的熱效應和生物學效應拉寬和再開放小梁網間隙，減少房水流出阻力，從而達到降低眼壓的目的。主要用於治療早期的原發性開角型青光眼，或作為開角型青光眼藥物治療或手術治療的輔助治療。SLT在一些國家已經成為治療原發性開角型青光眼的一線治療手段之一。
睫狀體光凝術利用雷射對產生房水的睫狀體組織進行凝固、破壞，使房水生成減少以降低眼壓。主要用於治療臨床上眼壓難以控制的頑固性青光眼或難治性青光眼，如新生血管性青光眼、無晶體眼青光眼、外傷性青光眼以及多次濾過手術失敗的原發性青光眼等。目前臨床應用比較廣泛的是經鞏膜睫狀體光凝術和內窺鏡下睫狀體光凝術。
青光眼的治療是複雜的，需要維持終身。根據不同的青光眼類型、青光眼的不同疾病時期需要選擇不同的治療方法，並可能需要多種手段聯合治療。雷射的應用為青光眼微創治療帶來了新的手段，大大減少了傳統青光眼手術的風險和併發症，節約了醫療費用。
什麼樣的青光眼患者要進行超聲生物顯微鏡（UBM）檢查？
青光眼是一類以視網膜神經節細胞丟失及由此導致的青光眼性視野缺損為主要特徵的神經退行性疾病。其發病機制包含多種因素，分類方法也有許多。臨床上通常根據病因的不同將其分為原發性（病因不明）、繼發性（由眼部或全身其他疾病引起）和先天性（眼球發育不良或異常所致）三大類。按照房水流出通道房角解剖結構的差異又可以分為開角型（房角開放）和閉角型（房角關閉）青光眼。不同類型的青光眼以及同一類型青光眼的不同病變時期不僅臨床表現不同，治療方案也存在很大差異，因此辨別引起青光眼的原因，判斷房角解剖結構對於青光眼的診治具有重要意義。
超生生物顯微鏡（UBM）是利用高頻超聲技術觀察眼前段組織結構的一種影像學檢查裝置，簡單、無創、實時、無輻射，不受屈光間質渾濁的影響，可以提供清晰的高解析度的眼前段組織影像（結膜、角膜、前房角、虹膜、睫狀體、晶狀體等）及相鄰組織間的結構關係（虹膜與晶體，睫狀體與虹膜，睫狀體與晶體等），為青光眼的診斷和指導臨床治療提供了一種可選擇的方法。
幾乎所有的青光眼都不同程度的與眼前段解剖異常有密切關係，如原發性閉角型青光眼、色素播散症候群、惡性青光眼、外傷性房角後退和晶體脫位、葡萄膜炎、視網膜血管性疾病引起的繼發性青光眼，以及先天性青光眼等。UBM可以清晰顯示房角開放狀態、外傷引起的房角、晶體、懸韌帶等組織損傷、睫狀體囊腫、睫狀體脫離、脈絡膜上腔出血等，協助判斷引起青光眼的原因，對青光眼的分類及臨床治療具有重要的意義。
另一方面，青光眼藥物療效觀察、手術效果和併發症的觀察也常常涉及眼前段的解剖和生理。如抗青光眼術後濾過通道的觀察（虹膜嵌頓、濾過泡瘢痕化等），黏小管成形術後施氏管開放狀態觀察、惡性青光眼病因判斷（睫狀環阻滯和非睫狀環阻滯）、睫狀體脫離等。除此之外，UBM最近還被嘗試與眼壓監測聯合，應用於原發性閉角型青光眼患者的暗室激發試驗，大大提高了傳統單純以眼壓為觀察指標的暗室激發試驗的特異性和敏感性。
因此，UBM對於大多數類型青光眼患者的診斷、病因判斷、術後效果及併發症觀察等都具有十分重要的作用，尤其在角膜水腫渾濁、前房出血無法利用房角鏡對房角進行觀察的青光眼患者尤為重要。
通過UBM觀察可以區分開角型和閉角型青光眼，可以判斷不同發病機制的閉角型青光眼（瞳孔阻滯型、虹膜高褶型、混合機制型等）和惡性青光眼（睫狀環阻滯和非睫狀環阻滯），可以確定閉角型青光眼患者房角關閉的範圍，可以確定外傷引起的房角後退性青光眼，可以觀察到炎症或其他繼發性青光眼的房角解剖，可以判斷青光眼藥物、雷射或手術治療後前房深度、房角開放狀態等情況，可以發現導致青光眼濾過手術失敗或發生手術相關併發症的具體原因，可以結合激發試驗發現早期的閉角型青光眼患者進而給予恰當處置等。
因此對於可疑和確診的原發性閉角型青光眼、多種類型的繼發性閉角型和開角型青光眼、雷射治療前後的閉角型青光眼、抗青光眼術後的青光眼患者都應進行UBM的檢查以輔助診斷、指導治療、評估治療效果以及進行隨訪觀察。
角膜厚度測量在臨床青光眼評估中的重要性是什麼？
眼壓的病理性升高被認為是引起青光眼視神經損害的最主要因素，國際臨床多中心的研究結果顯示，降眼壓治療可以有效減緩青光眼視神經損傷的進展。因此眼壓無論對於青光眼的診斷還是治療效果評估、治療方案調整等方面都是一個至關重要的指標。眼壓的正常值範圍是10～21mmHg，而從青光眼的治療角度來講，正常眼壓或治療的目標眼壓應該是不引起青光眼性視神經損傷及其進展的眼球內部壓力。
目前還沒有方法可以簡單無創的直接探測到眼內真正的壓力，臨床上眼壓是根據眼球受力與變形的關係進行測量的。根據眼壓計直接作用於角膜，或是通過噴射氣流間接作用於角膜可將其分為接觸性眼壓計和非接觸性眼壓計。而根據角膜變形的形狀可將眼壓計分為壓陷式和壓平式眼壓計。目前臨床常用的眼壓計主要包括非接觸氣動眼壓計和Glodmann壓平眼壓計。
兩者均屬於壓平式眼壓計，但其工作原理不同。前者利用標準化的氣流噴射使角膜變形，通過測算角膜的變形程度來換算眼壓。後者是通過測量使中央區角膜表面壓平一個標準區域所需的力量計算眼壓。從以上兩種眼壓計的工作原理來看，角膜是眼壓測量的關鍵組織。角膜的厚度直接與角膜的力學特性相關，因此通常被認為是眼壓測量最主要的影響因素。正常人的中央角膜厚度存在較大變異，其正常值範圍為520～560μm。較厚的角膜測得的眼壓值可能較實際偏高，而較薄的角膜測得的眼壓值則較實際偏低。
目前尚無公認的中央角膜厚度（CCT）校正眼壓的準確方法。有研究顯示，較550μm偏離50μm可以應用2.5mmHg的校正因子校正，也有研究推薦利用每偏離正常CCT 50μm用3.0mmHg的校正因子。例如，一位患者眼壓測量結果為24mmHg，CCT測量結果是650μm，該患者真正的眼壓可能較測量值小6mmHg，即18mmHg。如果單純以未校正的眼壓為標準，則可能將其判斷為高眼壓患者，甚至可疑青光眼患者。這將大大增加患者的心理負擔，降低其生活質量。
相反，如果此患者的角膜厚度為500μm，那麼他的真正眼壓值可能較測量值大3mmHg，即27mmHg，明顯高於正常眼壓值範圍。在疾病診斷、治療和隨訪過程中則需要考慮這一因素，從而使患者得到正確診斷和治療，盡最大可能保護患者視功能。
此外，近年來，隨著屈光手術的廣泛開展，屈光術後患者角膜的變薄也對眼壓測量產生影響，可能導致眼壓測量值較實際偏低。因此最好利用患者自身術前術後的眼壓差值進行校正，以獲得準確的眼壓值。（作者/北京同仁醫院青光眼科 卿國平 特約編輯/黃匯惠）
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