自身免疫性肝炎（AIH）是由異常自身免疫介導的肝臟炎症性損傷。通常認為遺傳易感個體在環境等因素誘發下起病，自身免疫反應的細胞攻擊肝臟，患者出現血清轉氨酶和免疫球蛋白G水平升高、血清自身抗體陽性，肝組織檢查顯示中至重度的界面性肝炎［1］。國際自身免疫性肝炎學組（IAIHG）分別於1993年和1999年制定並更新了AIH描述性診斷標準和診斷積分系統用來規範臨床實踐，但上述系統過於複雜，基本僅限於臨床科學研究中使用［2］。為此，IAIHG發布了2008年簡化診斷標準，主旨是建立一套更適合臨床實踐的積分系統［3］。AIH臨床表現多樣，存在較高的異質性。臨床醫師對於患者伴發重疊症候群或合併病毒性肝炎、脂肪性肝病時的個體化治療策略的優化，以及與藥物性肝損傷、肝豆狀核變性（Wilson病）等疾病的鑑別上時有困擾［4-5］。最近，美國肝病學會（AASLD）發布了2019年成人和兒童AIH診斷和治療的臨床實踐指引［6］。馬雄教授受編輯部委託，第一時間組織團隊對該指引進行要點摘譯並擔任審校，以便在本期重點號中及時刊登。
1 發病機制新進展
AIH因患者的自身免疫耐受被破壞而引起，具體病因和發病機制尚未完全明確，目前普遍認為是遺傳易感、誘發因素、分子模擬、自身抗原應答、免疫調節功能紊亂以及腸道菌群等多方面因素相互作用的結果。腸道菌群是近年來生物醫藥領域的研究熱點與焦點。肝臟和微生物之間的相互作用已經被越來越多地認為具有調節自身免疫反應的作用，菌群失衡可能是疾病發生與發展的重要原因［7］。2018年Science刊登了來自美國耶魯大學的重磅研究成果。研究者［8］發現，鶉雞腸球菌可遷移至肝臟、腸繫膜、脾臟以及腸繫膜淋巴結等器官和組織，從而引發自身免疫性疾病（如：AIH、系統性紅斑狼瘡）。在小鼠實驗中採用抗生素或特定疫苗能有效抑制鶉雞腸球菌的生長，達到控制疾病進展目的。最近本課題組［9］通過未經糖皮質激素治療的AIH患者和健康對照的比較來探索AIH患者腸道菌群失調的特徵。通過16S rRNA基因測序對91例AIH患者和98例健康對照者進行橫斷面研究，另有98例AIH患者和34例健康對照者作為獨立隊列來驗證結果。與健康對照相比，AIH患者腸道菌群的α多樣性下降，整體菌群組成發生改變。專性厭氧菌減少和包括韋永氏球菌在內的潛在致病菌的富集是與疾病相關的菌群特徵。殊異韋永氏球菌與疾病嚴重程度相關性最強，與血清AST水平和肝臟炎症程度呈正相關。用AIH相關的4個菌屬建模，可較準確地區分AIH患者和健康對照者。此項研究明確了AIH患者中腸道微生物的組成和功能變化，並提出了使用腸道微生物作為非侵入性生物標誌物來評估AIH疾病活動的轉化醫學潛力。
IL-35是近年來新發現的IL-12因子家族成員，有望成為自身免疫性疾病、炎症及感染性疾病的治療新靶點［10］。與家族其他因子成員，如IL-12、IL-23和IL-27結構類似，IL-35是由兩個亞基組成的異二聚體。其亞單位包括IL-12p35（簡稱p35）及EBI3。IL-35最早在調節性T淋巴細胞（Treg）中被報導，可由Treg細胞分泌並通過抑制T淋巴細胞增殖而發揮免疫負性調控效應。最近，本課題組在AIH患者的肝組織中觀察到IL-35的兩個亞單位EBI3及p35表達均上調，且IL-35可通過誘導髓系源性抑制細胞擴增並促進NO等免疫調控因子分泌，從而發揮肝內免疫負調控作用［11］。
2 臨床異質性——急性重症AIH
AIH患者大多慢性起病，但也可表現為急性重症型。需充分認識AIH的異質性和特殊性，並採取適當的治療策略。急性起病的AIH包括慢性疾病基礎上的急性發作或者無慢性疾病基礎的急性AIH兩種情況。此類患者建議及時啟動糖皮質激素治療來防止急性肝衰竭的發生。AIH相關急性肝衰竭者可短期靜脈輸注甲潑尼松龍，一般劑量為40~60 mg/d，若患者7 d內病情（具體評估可採用MELD-Na評分、UKELD評分或血清總膽紅素水平）無明顯改善甚至有惡化者，需緊急聯繫肝移植科進行移植評估和術前準備［12］。一項來自亞太地區的多中心臨床研究［13］表明，AIH相關慢加急性肝衰竭（ACLF）在亞洲患者中並不少見。研究者納入2012年-2017年共2825例ACLF患者，其中82例（2.9%）符合AIH診斷標準，女性患者佔70%。基線時的膽紅素水平為(18.6±8.2) mg/dl，血清IgG水平為(21.61±7.32) g/L（97%的患者升高≥1.1倍正常值上限），49%為血清學陰性（即AIH相關自身抗體，如ANA、ASMA、LKM-1、SLA均為陰性）。90%患者進行了肝組織學檢查，其中90%存在中度至重度界面性肝炎，56%表現為顯著實質壞死（橋接和融合性壞死），肝硬化比例高達42%。診斷為AIH的患者中有28例（34%）接受激素治療，與未接受治療者相比，ICU停留時間縮短（P＜0.001），90 d生存率提高（P=0.02），而兩組的膿毒血症發生率相似（P=0.32）。高齡、更嚴重的肝病（基線MELD評分＞27分）、肝性腦病和肝纖維化分期≥F3的患者對糖皮質激素治療的應答不佳。研究者最後指出，由於近一半的AIH患者在初診時表現為血清學陰性，所以需要一個較低的肝活檢（臨床可採用相較於經皮肝穿刺活檢而言更為安全的經頸靜脈肝活檢方式）閾值來幫助醫師獲取必要的組織學依據來儘早明確診斷。接診早期若能將患者分層為糖皮質激素治療（MELD＜27）或肝移植（MELD＞27，肝性腦病≥F3）可能有助於減少患者的ICU停留時間並改善預後。最近，亞太肝病學會（APASL）在其ACLF的共識意見［14］中特別增補了由AIH導致ACLF 的章節內容，並樂觀評價了此類患者接受糖皮質激素治療的獲益前景。
3 臨床治療相關研究
AIH的標準治療是免疫抑制療法（指糖皮質激素與硫唑嘌呤的聯用），如何避免或最小化長期治療而導致的副作用是臨床醫師的關注焦點。布地奈德不同於傳統的潑尼松（龍），前者屬於第二代糖皮質激素，因主要作用部位在肝臟（肝臟首過清除率約90%）和腸道，故而患者的全身不良反應相對較小。但需要特別指出，布地奈德可在肝硬化門靜脈側支循環開放的患者中通過側支循環直接進入體循環而失去首過效應的優勢，並且還有增加門靜脈血栓形成的風險。因此，該藥物不宜在AIH相關肝硬化患者中使用。德國學者［15］針對布地奈德在AIH患者中的有效性展開研究，提示布地奈德對不能耐受或潑尼松（龍）依賴的AIH患者有一定治療價值，但療效有限。該研究納入60例AIH患者因不能耐受或依賴潑尼松（龍）而改為布地奈德單藥或聯合其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、6-巰基嘌呤、潑尼松（龍）治療，治療6、12、24個月的生化應答率分別為55％、70％和67％，但有25％的患者因對布地奈德應答不完全或因其不良反應而改回潑尼松（龍）治療。AIH患者需長期小劑量激素維持治療，由此帶來的副作用問題亦是臨床關注重點。一項來自尼德蘭476例的回顧性研究［16］提示，即便是小劑量糖皮質激素［潑尼松（龍）每日用量在0.1~5.0 mg範圍內］仍然會增加患者的骨折風險率。
最近，一項包含211例AIH的德國人群研究隊列［17］發現：在年齡＞50歲的AIH患者中，約20%存在骨質疏鬆。老齡（＞54歲）、長期服用糖皮質激素（＞90個月）、低BMI指數（＜23 kg/m2）以及肝纖維化（瞬時彈性成像FibroScan：E值＞8 kPa）是骨質疏鬆的獨立風險因素（OR值分別為13.8、6.2、5.9和3.0）。臨床醫師在隨訪AIH患者的過程中應注意詢問患者先前是否存在骨折史或者骨質疏鬆、骨量減少的情況，高危人群定期隨訪骨密度檢查並及時給予相應的物理鍛鍊宣教和藥物治療等措施。
4 預後評估
一項包含歐洲7個國家12個臨床中心的大型AIH隊列研究［18］發現，啟動標準治療8周後AST的顯著下降（降幅超過80%）與患者在治療26、52周後血清轉氨酶的復常率呈顯著相關性（P＜0.001）。快速應答者後續發生肝臟相關死亡和肝移植的風險降低。這一研究結果對於本課題組［19］早年發表的AIH免疫抑制治療應答隨訪而言是一個強有力的支持。筆者之前發現患者血清轉氨酶水平在治療3個月內復常者獲得生化緩解的概率是非復常患者的5.9倍。
來自美國貝勒醫學院的研究者們［20］針對AIH人群的肝細胞癌（HCC）發生率及其相關危險因素進行了系統評價和薈萃分析，通過隨機效應模型來評估觀察對象的HCC發生率和在肝硬化亞組中的發生率。共納入25項研究包括6528例患者，平均隊列人數為170例，平均隨訪時間為8.0年。結果提示AIH人群中HCC的發生率為3.06/1000人年（95%CI: 2.22~4.23，I2=51.5%，P=0.002），其中AIH相關肝硬化患者亞組的HCC發生率是10.07/1000人年（95%CI: 6.89~14.7，I2=48.8%，P=0.015）。在93例HCC患者中，92例在其診斷前或診斷時發現肝硬化。AIH患者HCC的發病風險低於B型肝炎、C型肝炎或原發性膽汁性膽管炎患者。此項研究提示臨床醫師對於AIH肝硬化患者的隨訪中需要更為密切地監測HCC發生。同樣地，一項來自尼德蘭的全國性研究［21］顯示，非肝硬化AIH患者的生存期和普通人群無差異，但AIH相關肝硬化者的病死率和肝移植率顯著上升。
5 總結與展望
近年來精準醫學通過基因組學、代謝組學等前沿技術，對特定疾病的大樣本人群進行新型生物標誌物的鑑定與分析，為闡明病因和尋找新型治療靶點提供新思路［22］。此外，隨著高通量技術日益革新以及人工智慧在醫學領域的成功應用，為自身免疫性肝病基礎和臨床多學科交叉研究提供了技術保障。有效融合基因組學、蛋白組學、代謝組學、轉錄組學、免疫組學、分子生物學、細胞生物學、臨床肝病學以及臨床實效與統計決策分析等多個學科，建立多維生物標誌物檢測平臺是未來的研究基石和保障。聯合深度學習、數據挖掘、蛋白質晶片、超高效液相色譜-串聯質譜等多項技術，探索可能的自身抗原和抗體，進而建立自身免疫性肝病早期篩查指標和新診斷指標體系，繪製AIH獨有的遺傳、腸菌、代謝以及免疫細胞等生物標記圖譜，積極探索疾病的早期篩查、診斷體系與預警模型。在此基礎上，達到提升AIH治療效果的目標，節約有限的醫療資源。
參考文獻:
［1］MIELI-VERGANI G, VERGANI D, CZAJA AJ, et al. Autoimmune hepatitis［J］. Nat Rev Dis Primers, 2018, 4: 18017.
［2］ALVAREZ F, BERG PA, BIANCHI FB, et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: Review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis［J］. J Hepatol, 1999, 31(5): 929-938.
［3］HENNES EM, ZENIYA M, CZAJA AJ, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis［J］. Hepatology, 2008, 48(1): 169-176.
［4］WANG Q, YANG F, MIAO Q, et al. The clinical phenotypes of autoimmune hepatitis: A comprehensive review［J］. J Autoimmun, 2016, 66: 98-107.
［5］WANG QX, YAN L, MA X. Autoimmune hepatitis in the Asia-Pacific area［J］. J Clin Transl Hepatol, 2018, 6(1): 48-56.
［6］MACK CL, ADAMS D, ASSIS DN, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis in adults and children: 2019 practice guidance and guidelines from the American Association for the Study of Liver Diseases［J］. Hepatology, 2019. ［Epub ahead of print］
［7］TANG R, WEI Y, LI Y, et al. Gut microbial profile is altered in primary biliary cholangitis and partially restored after UDCA therapy［J］. Gut, 2018, 67(3): 534-541.
［8］MANFREDO VIEIRA S, HILTENSPERGER M, KUMAR V, et al. Translocation of a gut pathobiont drives autoimmunity in mice and humans［J］. Science, 2018, 359(6380): 1156-1161.
［9］WEI Y, LI Y, YAN L, et al. Alterations of gut microbiome in autoimmune hepatitis［J］. Gut, 2020, 69(3): 569-577.
［10］VIGNALI DA, KUCHROO VK. IL-12 family cytokines: Immunological playmakers［J］. Nat Immunol, 2012, 13(8): 722-728.
［11］LIAN M, ZHANG J, ZHAO L, et al. Interleukin-35 regulates immune microenvironment of autoimmune hepatitis through inducing the expansion of myeloid-derived suppressor cells［J］. Front Immunol, 2019, 10: 2577.
［12］RAHIM MN, LIBERAL R, MIQUEL R, et al. Acute severe autoimmune hepatitis: Corticosteroids or liver transplantation?［J］. Liver Transpl, 2019, 25(6): 946-959.
［13］ANAND L, CHOUDHURY A, BIHARI C, et al. Flare of autoimmune hepatitis causing acute on chronic liver failure: Diagnosis and response to corticosteroid therapy［J］. Hepatology, 2019, 70(2): 587-596.
［14］SARIN SK, CHOUDHURY A, SHARMA MK, et al. Correction to: Acute-on-chronic liver failure: Consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL): An update［J］. Hepatol Int, 2019, 13(6): 826-828.
［15］PEISELER M, LIEBSCHER T, SEBODE M, et al. Efficacy and limitations of budesonide as a second-line treatment for patients with autoimmune hepatitis［J］. Clin Gastroenterol Hepatol, 2018, 16(2): 260-267.e1.
［16］van den BRAND FF, van der VEEN KS, LISSENBERG-WITTE BI, et al. Adverse events related to low dose corticosteroids in autoimmune hepatitis［J］. Aliment Pharmacol Ther, 2019, 50(10): 1120-1126.
［17］SCHMIDT T, SCHMIDT C, STRAHL A, et al. A system to determine risk of osteoporosis in patients with autoimmune hepatitis［J］. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020, 18(1): 226-233. e3.
［18］PAPE S, GEVERS T, VROLIJK JM, et al. Rapid response to treatment of autoimmune hepatitis associated with remission at 6 and 12 months［J］. Clin Gastroenterol Hepatol, 2019. ［Epub ahead of print］
［19］WANG Q, QIU D, MA X. Early normalisation of aminotransferase predicts complete biochemical remission in autoimmune hepatitis patients［J］. Aliment Pharmacol Ther, 2011, 34(1): 107-109.
［20］TANSEL A, KATZ LH, EL-SERAG HB, et al. Incidence and determinants of hepatocellular carcinoma in autoimmune hepatitis: A systematic review and meta-analysis［J］. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017, 15(8): 1207-1217.e4.
［21］van den BRAND FF, van der VEEN KS, de BOER YS, et al. Increased mortality among patients with vs without cirrhosis and autoimmune hepatitis［J］. Clin Gastroenterol Hepatol, 2019, 17(5): 940-947. e2.
［22］CHEN RL, WANG QX, MA X. Precision medicine for autoimmune hepatitis［J］. J Dig Dis, 2019, 20(7): 331-337.
引證本文：王綺夏， 馬雄. 自身免疫性肝炎的研究現狀與展望［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2020, 36(4): 721-723.本文編輯：王瑩 公眾號編輯： 邢翔宇