[第四屆天津血液腫瘤高峰論壇]張翼鷟教授專訪│多發性骨髓瘤的...

[第四屆天津血液腫瘤高峰論壇]張翼鷟教授專訪│多發性骨髓瘤的危險分層及個性化治療

2017-11-06 來源：醫脈通

導讀：11月3日，第四屆天津血液腫瘤高峰論壇在天津醫科大學腫瘤醫院召開，本次論壇的主題為「加強規範診療，推動臨床研究」。眾多血液大咖雲集於此分享了他們在血液腫瘤治療領域的經驗與觀點。期間，醫脈通小編很榮幸地採訪到來自天津醫科大學腫瘤醫院血液科的張翼鷟教授。張教授針對多發性骨髓瘤的危險分層以及如何個性化治療分享了自己的經驗。

 

 

醫脈通：近年來，多發性骨髓瘤（MM）的危險分層及個體化治療策略成為臨床治療熱點。請您簡單介紹一下，MM危險分層具體因素有哪些？目前最常用的危險分層系統是什麼？

張翼鷟教授：對於臨床醫生而言，必須掌握了MM的危險分層，才能準確地評估患者病情，制定出合理的治療方案。目前的MM危險分層主要有兩大體系，一是由Mayo診所在2007年提出的Mayo骨髓瘤分層及風險調適治療(mSMART)分層系統。另一個是2014年國際骨髓瘤工作組提出的IMWG危險分層系統。兩種危險分層系統均是以患者遺傳學改變為基礎提出的，結合患者的疾病分期和臨床理化指標得出的。

首先是患者的遺傳學改變，MM患者具有較大的異質性，而隨著現代檢測技術的發展和應用，遺傳學的改變對 MM 預後判斷尤顯重要。常用的檢測方法有G帶分析、螢光原位雜交（FISH）和基因表達譜（GEP）。但是在具體遺傳學改變的項目上，兩種危險分層方法存在著差異。mSMART危險分層中，高危組包括 del 17p、t(14; 16) 、t(14;20) 、GEP提示為高危；中危組包括 t(4;14)、13號染色體缺失或亞二倍體；低危組則包括其他遺傳學異常如: 超二倍體、t(11;14) 、t 6;14)。IMWG危險分層則以t(4;14)/17p13缺失為高危組指標；以無t(4;14)、17p13缺失和1q21擴增為低危組的指標。

MM的疾病分期是以臨床理化指標為準則的，ISS分期與危險分層關係最為密切，主要指標包括患者的β2-微球蛋白（β2-MG）和白蛋白水平。β2-MG以3.5mg/L和5.5mg/L為界，白蛋白以35g/L為界，將患者分為3個期別。

除此以外，還需關注患者骨髓中異常漿細胞的比例，mSMART危險分層將骨髓中漿細胞比例≥3%作為中危患者的參考條目。

就兩個危險分層系統而言，臨床上並沒有說哪個用得少，哪個用的多，都具有臨床價值。在臨床工作中，我國的患者還應該考慮地區發展的不平衡性，而且FISH檢測未納入醫保，患者需要自費。因此，在這種情況下我認為應做到個體化，經濟條件好的患者可進行染色體異常的檢測，而對於經濟條件不好的患者，可選擇最有價值的遺傳學異常進行檢測。

醫脈通：不同風險分層的患者如何選擇治療方案？

張翼鷟教授：就目前的情況而言，不能完全由危險分層系統去選擇患者的治療方案，只能起到一個參考的作用。原因可以有幾點：1）檢測手段的不完備。通常的染色體檢測發現的異常並不能真正代表骨髓瘤細胞的異常，而是骨髓瘤細胞微環境中細胞染色體的異常；FISH雖然可以發現骨髓瘤細胞的遺傳學異常，但是由於探針數量的限制，無法發現所有的異常；2)國際標準的不統一。正如上一個問題提到的，美國Mayo 診所、國際骨髓瘤工作組的mSMART危險分層系統及IMWG危險分層系統均不一致。隨著對疾病的深入認識，危險分層系統還在不斷修改之中。

所以在臨床工作中，對於新診斷的症狀性MM，首先根據患者的年齡確定患者是否可以接受自體外周血造血幹細胞移植。一般認為可以進行移植的患者年齡＜65歲，當然年齡並不是一個絕對的指徵。可以進行移植的，採用含新藥，如硼替佐米、來那度胺及沙利度胺的三藥聯合誘導治療4-6個療程後行移植；對於不適合移植的患者，應該根據患者的體能狀態用合適的化療方案進行化療，在患者經過誘導緩解之後，再進入之後的鞏固維持治療。

醫脈通：近來研究人員評估了造血幹細胞移植後繼續接受來那度胺維持治療的療效。請您就此談一下，MM移植後來那度胺維持治療的應用價值。

張翼鷟教授：目前，針對MM患者在自體幹細胞移植後進行來那度胺維持治療的研究已做了很多，並且這種方案也被納入很多臨床治療指南中。來那度胺作為維持治療可延緩疾病的進展，但也有研究發現這種方案可能會引起第二腫瘤風險。綜合目前所有的研究結果，來那度胺維持治療帶來的生存獲益要超過它所帶來的毒副作用。來那度胺可能會導致血液學毒性，但在神經毒性方面要好於同一類藥物——沙利度胺。然而，對於存在細胞遺傳學異常特別是del(17p )和腎功能異常的患者而言，來那度胺維持治療的療效可能不及硼替佐米。隨著研究的深入，多種新藥層出不窮，但目前為止來那度胺仍然一個很好的維持治療選擇。

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