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認真控制血脂，降低動脈粥樣硬化風險！
趙大爺今年80歲高齡，平常愛抽菸，14年前就做過一次冠狀動脈支架植入術，近2個月不知怎麼回事，又開始胸痛。大兒子陪著他到心血管內科門診看了一圈，醫生診斷趙大爺目前患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定性心絞痛、室性心動過速，心功能三級（NYHA分級），建議住院觀察。
入院後，醫生先給趙大爺寫檢查，趙大爺目前血壓達 136/87mmHg，其他檢查結果為：心前區無隆起，心尖搏動於第五肋間左鎖骨中線內側1.0cm，觸診心尖搏動位置同前，未觸及收縮期、舒張期震顫，心界不大，聽診心率76次/分，律齊，未聞及早搏，心音可，各瓣膜區聽診未聞及病理性雜音。無異常血管徵。血脂檢測結果如下：
總膽固醇（TC）∶7.4 mmol/L
甘油三酯（TG）∶4.3 mmol/L
低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）∶3.3 mmol/L
高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）∶4.1 mmol/L
住院期間，為進一步了解趙大爺的情況，醫生還做了一系列的檢查，主要結果為：
心臟彩超：1.心臟各房室大小正常；2.二尖瓣少量反流；3.左室心肌順應性下降；4.左室收縮功能正常（FS 30%,EF 58%）。
胸片：心肺膈未見異常。
腹部超聲：肝臟、膽囊、胰頭體、脾臟、腎臟、輸尿管未見異常。
6天後，趙大爺在醫生的批准下出了院。醫生囑咐他平日裡可以在能耐受範圍內適當活動活動身體，飲食上注意低鹽低脂，而且要戒菸戒酒，等9-12月後複查冠脈造影術，還要定期複查血脂，一旦出現胸悶、氣急、胸痛、黑朦、消化道出血等不適要及時就診。
最後醫生趙大爺的身體情況開了以下藥物：
阿司匹林腸溶片 100 mg 1/日 口服（抗血小板，建議終身服用）
硫酸氫氯吡格雷片 75 mg 1/日 口服（抗血小板，建議至少服用1年）
普伐他汀鈉片 40 mg 1/晚 口服（穩定斑塊，建議長期服用）
琥珀酸美託洛爾 47.5 mg 1/日 口服（降低心肌氧耗，建議長期服用）
單硝酸異山梨醋膠囊 50 mg 1/日 口服（擴冠，建議長期服用）
培哚普利片 4 mg 1/日 口服（抑制心臟重構，建議長期服用）
氯沙坦鉀片 100mg 1/日 口服（降壓，建議長期服用）
那麼醫生給趙大爺的診斷和用藥方案是否合適呢？此次我們有幸邀請到北京大學第三醫院心血管內科祖凌雲教授為我們做詳細的解答。
點評要點
病例中提到該患者14年前做過冠狀動脈支架植入術，因此還需要詳細詢問患者當年發病情況，是因為心絞痛亦或心肌梗死進行的手術，以及後續是否戒菸，若沒有戒菸，則代表危險因素未得到良好的控制。
此次患者再次發生胸痛入院，建議進一步詢問誘因、持續時間、緩解方式、伴隨症狀等，以確定是否為勞力型或缺血相關的胸痛。目前來看，冠心病的診斷已明確。若此次胸痛發作與勞力相關，則可進一步診斷為不穩定心絞痛。
此外，應了解患者用藥史。病例中同時給到培哚普利片、氯沙坦鉀片，可能會增加患者高鉀血症風險，並不合適。
由於該患者已明確診斷為動脈粥樣硬化性心血管疾病，且經過2次支架手術，根據《中國成人血脂異常防治指南（2016）》危險分層，該患者屬於極高危ASCVD人群，LDL-C應控制在＜1.8 mmol/L。然而目前患者LDL-C偏高，為3.3 mmol/L，因此血脂還需進一步強化管理，建議啟動藥物治療。病例中給與普伐他汀是合適的。
普伐他汀作為臨床應用較多的他汀之一，因其水溶性特性，需要特殊的轉運蛋白的幫助才能進入細胞，因此相比脂溶性他汀，具有更高的肝臟選擇性，可在肝臟內抑制膽固醇的合成，有效降低血清膽固醇的水平，同時避免了他汀進入肌肉、大腦等部位導致副作用。
此外，普伐他汀因不經細胞色素P450代謝酶系統中的CYP3A4代謝，和其他藥物相互作用少，對於服用多種藥物的患者而言更為安全。
入院後，建議患者完善造影檢查，觀察支架是否通常以及其他血管部位是否有新發的動脈粥樣硬化病變。
診斷思路
首先要根據不同的危險分層進行控制。因為血脂的「正常值」因人而異，根據每個人的臨床情況可分為低危、中危、高危、極高危患者，不同人群可制定不同的LDL-C目標值。若患者血脂異常合併糖尿病、急性冠狀動脈症候群等疾病，則動脈粥樣硬化風險更高，應制定更低的LDL-C目標值。
制定目標值後，可根據患者目前的血脂水平制定治療方案，如生活方式的幹預（低脂、優質蛋白、多蔬菜的飲食，適量的運動），在此基礎上，可加用他汀類藥物進行治療。
使用他汀類藥物治療後，可在2-4周進行隨訪，觀察血脂水平的變化。若指標未達標，可考慮聯用其他降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑，以儘快達到目標值。
專家有話說
高脂血症是動脈粥樣硬化性心血管疾病中非常重要的危險因素，應積極進行有效控制，尤其是LDL-C，作為動脈粥樣硬化的「元兇」，更應該嚴格加以控制。然而隨著我國人民生活節奏的加快，受到不良生活方式的影響，我國平均血脂水平處於逐年攀升的階段，血脂異常發病率較高。有研究顯示，中國成年人血脂異常發病率高達40%。因此應重視血脂的控制。
進入《2020中國慢病健康綜合管理工程ASCVD患者風險評估》
專家簡介
祖凌雲，醫學博士，美國約翰霍普金斯大學博士後，現為心內科主任醫師、教授、博士生導師，FACC。
北京大學第三醫院心內科副主任，國家衛生健康委員會心血管分子生物學與調節肽重點實驗室副主任，北京大學醫學部心血管內科學系秘書。
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【來源：醫學界心血管頻道】
版權歸原作者所有，向原創致敬