李小英教授回答：（1） 建議補充以下結果或檢查：血ACTH（上午8點），血17OHP，血睪酮、FSH、LH、腫瘤指標物CA125等；（2）補充病史：生育史？男性化時間多久？用藥史？（3）可能原因為卵巢分泌雄激素腫瘤。一些卵巢腫瘤患者常伴有內分泌功能，卵巢中卵泡膜細胞具有合成雄激素的所有酶系，可引起雄激素分泌過多。該類患者血清睪酮及雄烯二酮濃度顯著升高，95%患者有症狀，最典型為去女性化及男性化。診斷上，引起雄激素水平升高的卵巢腫瘤需於腎上腺來源的腫瘤相鑑別，注意排除非經典先天性腎上腺皮質增生症（CAH）。
請問李教授，近期遇到一個1歲的46，XX,DSD，外生殖器男性表型，陰囊融合，可捫及類似睪丸結構，有尿道下裂，已經查了一次SRY基因RT-PCR是陰性，請問還有必要再做一次FISH檢查SRY基因嗎？李小英教授回答：染色體是46,XX，而性腺是睪丸，多是SRY基因轉位（translocation）。SRY基因在睪丸發育時起到決定性作用，它與下遊SOX9等基因共同決定了胎兒的性腺性別。因此，SRY基因又被稱作睪丸決定因子。該例患者再行SRY基因RT-PCR時有否陽性（即男性）樣本對照。也可以做FISH檢測，SRY基因片段多異位在X染色體上，FISH可以定位SRY基因的位置。請教李老師，部分性17α-ＯＨＤ患者，如果合併雜合的21-羥化酶缺乏症，是否可以無高血壓表現？李小英教授回答：17OHD合併21OHD的先天性腎上腺增生症（CAH）患者多因細胞色素P450氧化還原酶(POR)基因突變所致，因該基因編碼的POR是17羥化酶和21羥化酶複合體中關鍵部分。17OHD患者由於有大量的脫氧皮質酮（DOC）產生，常伴有高血壓。21-OHD患者由於CYP 21A缺乏，導致孕酮不能轉化為DOC，因此21OHD患者不會出現血壓升高。2個疾病合併在一起，大部分沒有高血壓的表現。性發育異常的疾病檢出率明顯增加,但受其病因複雜、臨床表現多種多樣限制, 如何提高性發育異常疾病的診斷準確率是一個棘手的問題，請李小英主任分享一些臨床經驗。李小英教授回答：性發育異常分為46，XY DSD、46，XX DSD和染色體異常DSD。46，XY DSD包括雄激素合成缺陷（CAH、LH受體缺陷、17bHSD3缺陷），雄激素作用缺陷（CAIS、PAIS），雄激素轉化障礙（5a還原酶缺陷），低促性腺激素功能減退；46，XX DSD包括CAH、芳香化酶缺陷。以上這些類型DSD幾乎都是由於基因缺陷所致，包括點突變、插入或缺失突變、無義突變，也可以是基因大片段缺失或拷貝數變異，還可以是基因轉位，如SRY基因轉位引起的46XX性反轉。染色體異常DSD包括45XO的Turner症候群、47XXY的Klinefelter症候群等。基因突變的檢測主要應用測序手段、基因拷貝數變異可以採用比較基因組雜交技術（CGH晶片），RT-PCR，螢光原位雜交（FISH），多重連結探針擴增技術（MLPA）。隨著分子遺傳學技術的發展，可以應用外顯子組測序和全基因組測序對一些未知基因突變進行檢測。臨床上常常需要注意化繁為簡，依據血性激素結果，分為高促腺激素型（高促）和低促性腺激素型（低促）性發育障礙；如是高促常需要查染色體核型，再進一步尋找原因。[1] 張惠傑, 李小英. 先天性腎上腺增生症與性發育異常[J]. 中國實用內科雜誌, 2011(04):21-23.
[2] 張曼娜, 孫首悅, 張惠傑, et al. 新突變及祖先效應:26例17-羥化酶/17,20碳鏈裂解酶缺陷症臨床和遺傳學研究[C]// 中華醫學會第二屆糖尿病及性腺疾病學術會議論文集. 2012.
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