實戰病例:手把手教你「周圍神經病變」的診斷思路

周圍神經病變的診斷思路你掌握了嗎？近期（6月16日）Neurology雜誌報導了一例53歲女性患者出現下肢感覺異常，一起看看其臨床推理過程吧。

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病例簡介

患者為53歲女性，無相關病史，因「下肢感覺異常」就診。患者起初感覺腳部有間斷性刺痛感，隨後雙腿均有該感覺異常，6個月內感覺變得更強烈和持續。患者述腰部以上無類似感覺，而左臂有類似的感覺異常，但不如腿部明顯。患者否認步態不穩或無力。

體格檢查顯示高足弓；肢體肌力和深肌腱反射正常；振動覺、針刺覺、輕觸覺和關節位置覺均正常。與患者的主訴相反，未發現感覺水平。患者述其母親和姐姐的足弓都很高，但否認有任何神經肌肉疾病的家族史。

問題思考：

1.定位診斷？

2.如何鑑別診斷？

定位與鑑別診斷

患者表現為數月的純感覺症狀，鑑別診斷廣泛，中樞和周圍神經病變均可導致該表現。腰部以上沒有感覺異常而腿部明顯可定位於脊髓，如退行性脊髓病、橫貫性脊髓炎，甚至涉及腦和脊髓的中樞神經系統脫髓鞘疾病。但病史和檢查結果不支持這些診斷：反射正常使脊髓病變不太可能，純感覺症候群在橫貫性脊髓炎中很少見，因為它會影響脊髓的橫截面，並且未見大腦或腦幹受累；緩慢進展和上升性感覺症狀，而無脊髓病變的證據，則更提示周圍神經病變，如感覺性多發性神經病。

多發性神經病的鑑別可以分為多種方式：

大纖維 vs. 小纖維：大纖維神經病通常表現為反射減弱、無力以及振動和位置覺減弱。而小纖維神經病常表現為精觸覺和溫度覺減弱，而反射和肌力正常。

遺傳性 vs. 後天性：遺傳性多發性神經病通常有多發性神經病的家族史，並可能在兒童期和成年期均表現出來。獨特的高足弓外觀可能是Charcot-Marie-Tooth遺傳性多發性神經病的診斷線索。

原發性 vs. 繼發性：多發性神經病可能繼發於全身性疾病（如糖尿病、單克隆丙種球蛋白病、中毒），也可能是原發性疾病（如慢性炎症性脫髓鞘性多發性神經根神經病[CIDP]）。

軸突 vs. 脫髓鞘：多發性神經病可能與軸突丟失（如糖尿病性多發性神經病）或脫髓鞘（如CIDP）有關。

問題思考：

1.哪些檢查可以幫助縮小鑑別診斷範圍？

進一步鑑別診斷

如上所述，由於大多數多發性神經病臨床表現的非特異性，僅根據病史和檢查很難區分各種多發性神經病。

該患者無全身性表現或病史提示多發性神經病的繼發原因，體格檢查的發現也很少。此時，神經傳導和肌電圖檢查對診斷可能有幫助。

神經傳導檢查顯示廣泛的脫髓鞘性運動神經病而無傳導阻滯。在伸趾短肌上記錄的左腓神經複合肌肉動作電位遠端潛伏期為3.9 ms，波幅6.1 mV和傳導速度為30 m/s。左腓腸神經感覺波幅為11 μV，傳導速度為46 m/s。患者的肢體溫度為33℃。上下肢運動神經傳導速度在30 m/s以內，潛伏期和複合肌肉動作電位波幅正常。感覺反應正常，但腓腸神經和腓淺神經的感覺神經動作電位幅度小於上肢感覺神經波幅。上下肢部分肌肉肌電圖正常。

肌電圖將鑑別範圍縮小至引起脫髓鞘性神經病的原因。運動神經受累為主需要考慮多灶性運動神經病和以運動神經為主的CIDP。然而，缺乏傳導阻滯使得獲得性免疫炎性神經病的可能性降低。脫髓鞘病變以及患者及其家屬的高足弓提示可能患有Charcot-Marie-Tooth病（CMT）。

神經肌肉超聲可用來評估患者神經的形態。結果顯示神經橫截面積廣泛而均勻的增加，並在正中、尺、橈、腓和脛神經的神經束狀結構內明顯增大（圖）。

圖 周圍神經的神經肌肉超聲檢查結果

傳導速度減慢、無傳導阻滯、廣泛分布均勻的神經增粗和高足弓提示脫髓鞘性神經病的遺傳原因。而後天性脫髓鞘性神經病通常可見傳導阻滯以及在傳導阻滯區域附近出現斑片狀局灶性神經增粗。

針對CMT的基因檢測顯示LITAF基因中的致病變異c.331 G> A（p.Ala111Thr），該變異與1C型常染色體顯性CMT（CMT1C）相關。

值得注意的是，肌電圖發現脫髓鞘性神經病後，該患者進行了廣泛的檢測以尋找其他多發性神經病的病因，但均無異常。包括大腦、頸椎、胸椎和腰椎MRI檢查均正常；腦脊液檢查正常；包括全血細胞計數、代謝指標、紅細胞沉降率、C反應蛋白、維生素B12、維生素B6、葉酸、免疫固定電泳、血清蛋白電泳、抗核抗體、血管緊張素轉換酶、抗SS-A、抗SS-B、萊姆抗體、HIV、C型肝炎、神經節苷脂和副腫瘤抗體在內的檢查均正常；皮膚活檢顯示遠端和近端表皮神經纖維密度均正常。

討論

CMT是最常見的遺傳性多發性神經病，有不同的亞型。最常見的是1型，為脫髓鞘性周圍神經病變，其特徵是感覺症狀和遠端肌肉無力，常伴足下垂和高足弓。CMT的其他遺傳亞型在臨床表現和電生理方面可能有所不同。

CMT1C是CMT1的一種罕見的顯性遺傳亞型，由位於16p13.1-p12.3的LITAF基因[脂多糖誘導性腫瘤壞死因子-α因子，也稱為SIMPLE（溶酶體/晚期內體的小整合膜蛋白）]突變所致。一項對968例CMT1病例的大型研究中，具有LITAF突變的患者比例僅為0.6％[1]。

Guimar es-Costa等人[2]研究了18例診斷為CMT1C的患者，臨床表現可以分為兩個類型：一是CMT樣表現（11/18患者），包括運動無力和感覺症狀，包括感覺症狀為主或無症狀者而主訴腳或手指短暫疼痛、腳踝反覆扭傷、無運動無力或步態不穩。另一個類型（7/18例）中只有4例患者存在感覺異常。發病的平均年齡為20歲。幾乎所有患者都有高足弓。有趣的是，與該病例具有相同遺傳變異的2名患者具有CMT樣表型。但該患者在臨床上以感覺障礙為主。

病例系列研究表明，CMT1C患者的運動神經傳導速度低於遺傳性壓力易感性周圍神經病患者，但高於CMT1A患者。CMT1C患者正中神經的平均運動神經傳導速度為33 m/s。與CMT1A相反，CMT1C患者四肢中都可以檢測到感覺神經動作電位。CMT1C的2個表型的電生理檢查無明顯區別。儘管不常見，但一些研究還報告了某些患者神經傳導的時間分散性、傳導減慢的不規則性、傳導阻滯甚至軸突病變的特徵[3–5]。

神經肌肉超聲可以作為這些患者的補充檢查，以幫助區分脫髓鞘性神經病的獲得性和遺傳性形式。通常在諸如CMT1A之類的遺傳性神經病中，超聲顯示大多數受測神經的橫截面均勻、瀰漫性增粗[6,7]。這與獲得性脫髓鞘性神經病的患者相反，後者表現出沿神經節橫截面的斑片狀和局灶性增粗。由於獲得性脫髓鞘性神經病的晚期病例會影響整個神經的橫截面積，因此很難區分。在該病例中，運動神經傳導速度減慢、無傳導阻滯以及周圍神經橫截面積的均勻增大均支持遺傳性神經病的診斷，而非獲得性神經病，如CIDP的非典型變異。

該病例代表了多發性神經病的一個實例，其臨床表現少，但隨後的電生理檢查和超聲檢查結果促使基因檢測。較少的檢查結果與明顯的傳導速度減慢和無傳導阻滯和時間離散，應該提示遺傳性脫髓鞘性神經病變而非後天性脫髓鞘性神經病變。超聲檢查可能有助於鑑別，因為在遺傳性病例中神經橫截面積增大的模式經常均勻地出現，而在後天性病例中則不明顯。

如前所述，已對其他原因引起的多發性神經病和其他定位進行了廣泛的檢查，但均未見明顯異常。本病例強調了在懷疑多發性神經病的情況下，將臨床、影像學和電生理檢查的結果進行綜合分析的重要性和實用性，以縮小潛在病因的檢測範圍。

參考文獻：

1. Latour P, Gonnaud PM, Ollagnon E, et al. SIMPLE mutation analysis in dominant demyelinating Charcot-Marie-Tooth disease: three novel mutations. J Peripher Nerv Syst 2006;11:148–155.

2. Costa R, Iancu Ferfoglia R, Leonard-Louis S, et al. Phenotypic spectrum of Charcot-Marie-Tooth disease due to LITAF/SIMPLE mutations: a study of 18 patients. Eur J Neurol 2017;24:530–538.

3. Jerath NU, Shy ME. Charcot-Marie-Tooth disease type 1C: clinical and electrophysiological findings for the c.334G>a (p.Gly112Ser) Litaf/Simple mutation. Muscle Nerve 2017;56:1092–1095.

4. Gerding WM, Koetting J, Epplen JT, et al. Hereditary motor and sensory neuropathy caused by a novel mutation in LITAF. Neuromuscul Disord 2009;19:701–703.

5. Ciotti P, Luigetti M, Geroldi A, et al. A novel LITAF/SIMPLE mutation within a family with a demyelinating form of Charcot-Marie-Tooth disease. J Neurol Sci 2014;343:183–186.

6. Luigetti M, Sabatelli M, Bellone E, et al. Nerve ultrasound in patients with CMT1C: description of 3 cases. Muscle Nerve 2015;51:781–782.

7. Cartwright MS, Brown ME, Eulitt P, Walker FO, Lawson VH, Caress JB. Diagnostic nerve ultrasound in Charcot-Marie-Tooth disease type 1B. Muscle Nerve 2009;40: 98–102.

原文索引：Sara Dehbashi, Peter Jin, Donald Edelschick, Susan Shin. Clinical Reasoning: A 53-year-old woman with lower extremity paresthesias. June 16, 2020; 94 (24).