對話王慶偉:神經源性膀胱的診斷及治療

前言：目前神經系統的疾病發生率越來越高，例如腦血管卒中(腦出血腦梗塞)，脊柱和頭顱的外傷，腫瘤和感染等，不僅會出現機體運動和感覺異常，導致活動受限;也會出現排尿異常，被醫生診斷為神經源性膀胱，表現為尿頻，尿急，尿失禁和排尿困難。神經源性膀胱的治療比神經性感覺和運動障礙恢復更為困難。究竟什麼是神經源性膀胱呢?今天我們有幸邀請到中華醫學會泌尿外科專業委員會尿控學組全國委員，河南省科普協會泌尿外科專業委員會尿控學組組長鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科副主任醫師王慶偉，做客健康大河南直播間，來給我們講講關於排尿的那些事兒。

訪談提綱：

問題一：王醫生您好，在節目的一開始，請您先給大家講講今天的主題神經源性膀胱是什麼?

王主任：我們知道，膀胱尿道儲存和排空尿液異常性疾病臨床常見，我們前期已經詳細講解了膀胱過度活動症，間質性膀胱炎，它們是常見的儲尿過程障礙性疾病，都有各自特徵的臨床表現。但那些可以稱之為神經源性膀胱?這需要先讓我們了解膀胱和尿道正常儲存和排空尿液的神經支配與調控。為了便於大家理解，請我們一起來看。從幻燈左側示意圖中，我們可以看到，膀胱尿道的神經支配有三個中樞神經控制中心，從上到下分別為大腦皮層，腦橋和骶髓。

1)大腦是感知膀胱充盈程度，決策是繼續儲存尿液還是啟動排尿，即膀胱尿道功能的決策部門，類似於一個國家的中央軍委，它的作用是整合信息，制定作戰命令的決策單位。

2)腦橋是膀胱尿道的發揮儲尿或排尿生理作用的協調部門，它接受大腦的決策結果後，主要職責是讓膀胱和尿道協調進行工作，類似於一個國家戰區司令部，其在中央軍委下達作戰命令後，負責協調下級各具體作戰單位步調一致。

3)骶髓是膀胱尿道發揮生理作用的具體執行單位，類似於前敵指揮所，作戰命令具體執行單位。分為兩個，一個是支配尿道的指揮所，通過陰部神經這個電話線支配尿道，另一個是支配膀胱的指揮所，通過盆神經和腹下神經兩個電話線支配膀胱。這裡電話線我們稱為外周神經。

神經源性膀胱定義為支配膀胱尿道的任何神經出現紊亂導致膀胱尿道出現的功能障礙，通常存在明確的神經病變。

問題二：神經源性膀胱的病因是什麼?您可以按照不同患者分類來講講嗎?

王主任：神經源性膀胱的病因是指膀胱尿道的支配中樞和神經存在功能紊亂引起，臨床發病率很高，且兒童和成人的病因顯著不同。

兒童的病因主要見於各種神經發育異常，例如大腦發育異常(各種原因導致的早產或缺血血氧性腦病)，脊髓發育異常(見於脊柱裂，脊髓脊膜膨出);也見於中樞和神經的手術，外傷和感染等。

成年人常見於各種腦血管卒中，脊髓和腦組織的外傷，腫瘤，感染和手術，外周神經功能障礙[盆腔根治性切除術(子宮/附件/膀胱/結直腸根治性切除術)，糖尿病，手術麻醉]等。這裡需要強調的是，盆腔根治性切除手術患者術後出現因神經損害導致醫源性神經性膀胱發生率高達30%以上，需要引起醫務人員在早期給予足夠重視，否則會出現保了命，卻喪失生活質量。

對於神經源性膀胱患者，首先明確神經病變的病因類型，位置和程度很重要，這是因為

1)同一位置的病變，例如中央軍委，軍區司令部，前敵指揮所和電話線，膀胱尿道功能障礙具有一定的共同特點。

2)但不同位置的病變，同一位置不同程度的病變，膀胱功能障礙的類型有所不同

3)隨著時間增加，即使神經病變的位置和程度不變，膀胱功能障礙會發生進一步惡化。

問題三：神經源性膀胱有哪些臨床表現，對我們會產生什麼影響呢?

王主任：我們要理解神經源性膀胱對我們產生的影響之前，先要了解正常膀胱和尿道應該具備什麼樣的功能。讓我們來一起看，膀胱尿道的功能就是儲存尿液和合適的時間排空尿液。我們將膀胱尿道比作儲水的箱子：若要箱子很好的蓄水，必須具備水箱體積不能太小，也不能過度蓄水，水箱內壓力不能過高，且水龍頭要關得緊;若要水箱很好的排水，要求必須足夠主動的排水壓力，水龍頭要能打開充分。

同樣，對膀胱尿道的功能，在儲存尿液的過程中，要求膀胱應該具備適當的容量，膀胱內壓力不能過高和尿道具備很好的閉合功能。其中，適當的容量衡量的標準就是膀胱感覺，包括初始感覺有尿，正常想排尿和強烈想排尿感覺的膀胱容量，還有膀胱穩定性要良好;膀胱內壓力不能過高則需要要求膀胱有很好的彈性，即順應性，可以理解為隨著膀胱尿液充盈，彈性越好，則膀胱內壓力變化越小，其對上尿路損害的風險則越低。

在排尿過程中，膀胱應該具備主動的足夠的力量將膀胱內尿液排空，而尿道應具備很好的開放功能，且整個尿道要通暢。

因此，當支配膀胱尿道的神經受到損害後，會對機體產生三個方面的影響。

1)首先神經源性膀胱患者因膀胱尿道功能障礙，出現排尿異常症狀，影響生活質量。表現為儲尿期膀胱容量降低，逼尿肌穩定性降低即逼尿肌過度活動和尿道閉合功能障礙，排尿期可出現逼尿肌收縮障礙和尿道開放障礙，從而導致患者出現尿頻，尿急，尿失禁和排尿困難，影響生活質量

2)其次，患者出現繼發於膀胱尿道功能障礙的泌尿系併發症，主要表現為兩個方面。一方面，神經源性膀胱可導致膀胱彈性下降，出現低順應性膀胱內高壓狀態，引起反流性上尿路損害，表現為膀胱輸尿管反流，腎積水，和腎功能不全，尿毒症，從而威脅患者生命。另一方面，因各種膀胱尿道功能障礙和尿瀦留導致的反覆泌尿系感染，表現為反覆的菌尿，膿尿，發熱和多器官功能衰竭。

3)最後，導致神經源性膀胱發生的神經損害往往還引起其他系統的功能障礙，主要包括腸道功能障礙，例如大便乾結;性功能障礙，例如勃起功能障礙和早洩，會陰區皮膚感覺異常，表現為會陰區感覺低下，出現褥瘡;和肢體運動異常，表現為步態異常，癱瘓等。

因此，神經源性膀胱治療目標通過糾正膀胱尿道功能障礙，使其在功能上接近正常膀胱，達到「平衡膀胱」，實現兩個治療目標。以糾正低順應性,改善膀胱內壓力，降低反流性上尿路損害的風險，保護上尿路正常，為首要目的進行保命。其次，改善異常臨床症狀，提高生活質量。因損害的神經恢復困難，導致神經源性膀胱尿道功能障礙持續存在，且隨著時間終生進展。因此，對於神經源性膀胱患者，需要終生嚴密監控，持續評估，不斷調整治療方案。

問題四：各種疾病都有其診斷和評估標準，神經源性膀胱的診斷和評估包括哪些內容?

王主任：神經源性膀胱診斷和評估內容包括三個方面，請大家一起看：首先，評估存在膀胱尿道功能障礙類型和嚴重程度：我們評估不同臟器功能，選擇不同的方法，例如腎臟和肝臟功能方法是抽血查腎功和肝功，評估心臟的功能是做超聲看心臟的射血分數，而膀胱尿道功能是儲存和排空尿液，它的評估方法是什麼呢?世界尿控協會(ICS)推薦評估膀胱尿道功能的標準方法是尿動力學，且因其功能障礙不斷變化需要定期(6月至1年複查一次)進行評估。其次，評估患者是否存在引起膀胱尿道功能障礙的神經系統損害，及其損害位置和程度：主要是頭顱和脊髓的磁共振檢查和神經電生理檢查。最後，評估神經源性膀胱尿道功能障礙對機體的影響，主要通過泌尿系超聲，尿常規，泌尿系CT和腎動態掃描，了解泌尿系感染的程度，雙腎，輸尿管和膀胱形態，是否存在膀胱輸尿管反流，以及腎功能情況。依據上述檢查結果，制定全面科學的治療方法。

問題五：王主任，目前神經源性膀胱的治療效果怎麼樣?

王主任：神經源性膀胱的診療現狀存在三不滿意現象，即患者因療效不滿意，家屬因需要長期治療不滿意，醫生因目前尚無理想治療方法不滿意。其原因主要病因與發病機制複雜，涉及神經調控與生理，多臟器多學科交叉，治療難度大，同時，臨床表現多樣，不僅影響生活質量，長期還威脅生命，目前需要終身治療。

因此，臨床應該重視神經源性膀胱病因和發病機制的研究，注重病因處理，探索新的治療理論和治療理念。診療模式以泌尿外科為核心，聯合康復科，神經內科，內分泌，針灸科，尿動力學中心和手術科室(婦科，結直腸外科，骨科，神經外科)，開展長期的多學科協作會診(MDT)診療模式，從而一方面早發現，早診斷，規範早治療，以發揮最大的治療效應，另一方面，科學規範膀胱管理，糾正膀胱和尿道功能，在保證上尿路安全性的前提下，提高患者生活質量，使其早期回歸社會。

問題六：神經源性膀胱具體治療方法有哪些?我們應該注意些什麼?

王主任：神經源性膀胱治療方法依據尿動力學檢查結果膀胱尿道功能障礙的類型，制定個體化的治療方案。一共有九種類型，不過可以簡單的按照我們的進行理解。將神經源性膀胱分為儲存尿液障礙和排空尿液障礙兩個方面去制定治療方案。儲存尿液的障礙主要分為三類，即膀胱可能主要存在低順應性高壓力膀胱和膀胱過度活動症，尿道主要存在控尿能力低下。因需要保證上尿路安全，擺在第一位的治療應是高壓力膀胱的治療，方法包括有口服藥物(M受體阻滯劑和或β3受體激動劑)和膀胱逼尿肌局部注射藥物，在治療一段時間效果不理想，存在上尿路損害的風險時，可聯合骶神經調節術，最後採取手術方法，即用患者自身腸管造一個低壓力的膀胱，即腸膀胱擴大術，來保證上尿路的安全，進行保命。其次是膀胱過度活動障礙的治療，我們在上一章節中給予詳細講解。尿道控尿障礙多需行為治療，主要是針對盆底肌的治療，包括聯合生物反饋的盆底肌鍛鍊進行盆底肌的主動訓練，和盆底肌電刺激治療進行盆底肌的被動鍛鍊，主要目的均為增加盆底肌的力量，從而補償尿道括約肌的功能缺陷，達到控尿的目的。排空尿液障礙主要為膀胱排空能力受損和尿道開放能力障礙。依據患者膀胱排空後剩餘的尿量(殘餘尿量)將膀胱排空障礙的治療方法分為兩類。若無明顯殘餘尿量，則膀胱排空的治療方法應選擇定時多次腹部用力排尿法，聯合口服松持尿道的藥物(а受體阻滯劑)減輕排空的阻力。若有明顯殘餘尿量，我們會依據是否存在形態學的膀胱出口梗阻來決定治療方案。若存在膀胱出口梗阻，則優先間歇導尿，其次為膀胱造瘻，最後經尿道留置尿管。若無明顯膀胱出口梗阻，則可以間歇導尿或骶神經調節。

問題七：剛才您談到了膀胱排空的方法部分患者需要間歇導尿，但是目前在國內多數患者不願意接受間歇導尿，您有什麼建議?

王主任：間歇導尿其是指不將導尿管留置於膀胱內，僅在需要排空膀胱時將導尿管經尿道插入膀胱，排空尿液後即拔除尿管的方法，被ICS推薦為治療神經源性膀胱排空障礙的首選治療方法。間歇導尿的重要意義在於可使膀胱規律性充盈與排空接近生理狀態，防止膀胱過度充盈，導致膀胱功能進一步的惡化，有利於保持膀胱容量和恢復膀胱功能;規律排出殘餘尿量，減少泌尿和生殖系統的感染發生率;可使患者完全回歸社會工作和學習，被認為近數十年來神經源性膀胱治療方法上裡程碑式的重要發現。

間歇導尿需要注意兩個方面內容。首先，不是所有的患者都適合間歇導尿：膀胱容量小於200ml;尿道控尿障礙，導尿間隙存在嚴重尿失禁;存在因高膀胱內壓低順應性膀胱導致高風險發生上尿路損害，治療無效時。其次要注意間歇導尿開始的間隔，否則不僅失去導尿的意義，而且會延誤病情的治療：在神經發生損害後早期即可開始(1周後);一般2-4小時一次，日間4-6次，夜間睡覺前和清晨醒後均需導尿一次;白天導尿時間間隔取決於其尿液產生速度和量，要求每次導空膀胱的導尿量小於400ml，且小於尿動力學檢查的最大安全膀胱容量(即膀胱內壓力小於40cmH2O最大膀胱容量);即以導空膀胱的尿量符合尿控醫生的要求為標準，而非有明顯尿意時才進行導尿;當殘餘尿量小於100ml時即可停止間歇導尿。

問題八：神經源性膀胱的診療確實很複雜，但我們發現骶神經調節即可以治療膀胱儲尿障礙，也可以治療膀胱排空障礙，其原因是什麼?

王主任：確實，在神經源性膀胱的眾多治療方法中，骶神經調控術不僅可以改善膀胱儲尿障礙例如尿頻尿急尿失禁，也可以解決膀胱排空障礙，例如排尿困難和殘餘尿量增多，還可增加膀胱的順應性，降低進一步進行腸膀胱擴大術的風險，為神經源性膀胱的終端治療方法。

其原因讓我們一起來看，前面我們知道神經源性膀胱的發病機制就是支配膀胱的神經出現損害。骶神經調節術(sacral neuromodulation, SNM)是利用先進微創技術(介入技術)將低頻電脈衝連續施加於支配膀胱尿道的特定骶神經(骶三神經)，通過調節膀胱感覺的傳入神經，改善膀胱興奮性異常和彈性問題，從而改善尿頻尿急尿失禁，保證上尿路安全，達到治療膀胱儲存尿液的障礙;通過通過調節尿道傳出神經，降低尿道阻力，改善排尿困難症狀，治療膀胱排空尿液障礙。。因此，骶神經調解術是治療神經源性膀胱的新理論和新方法，其治療特點讓我們來一起看。骶神經調節術是目前唯一通過調節促進支配膀胱尿道受損的神經功能恢復，達到膀胱功能恢復的一種微創治療方法。骶神經調節術具有雙向調節作用，即可治療膀胱功能障礙，也可治療尿道功能障礙;另一方面，即可治療尿頻尿急尿失禁等膀胱過度活動症的儲尿障礙症狀，也可治療排尿困難的排尿障礙症狀。但是，骶神經調節治療膀胱尿道功能起效緩慢，一般需要術後數周的時間，才有效果，需要患者耐心配合。一般建議患者在神經損害後越早進行神經調節術，膀胱功能恢復會越好。

問題九：骶神調節術的應用範圍很廣，它治療神經源性膀胱的療效怎麼樣?

王主任：骶神經調節術最初是在1981年美國加州大學舊金山分校醫療中心(UCSF)開始應用於臨床，到目前已經開展近四十年歷史，是一項很成熟的治療膀胱功能障礙的微創技術。我國在2001年開始引入該項技術治療難治性膀胱功能障礙，神經源性膀胱是骶神經調節術很好的適應症。雖然骶神經調節術治療神經源性膀胱，起效時間較慢，一般需要數周的時間，才有效果，需要患者配合治療。但療效持久，單次手術治療治療作用和療效可達數年以上。且循證醫學顯示療效顯著，我們可以一起看最新文獻薈萃分析報導320例患者，骶神經調節治療後，發現尿失禁次數每天降低4.3次，尿頻次數每天降低5.2次，膀胱容量增加91ml，單次排尿量增加116ml，殘餘尿量降低339ml;最長隨訪11年，有效率在68-82%，並顯著改善膀胱順應性，降低進行進一步腸膀胱擴大術的風險。我們鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科尿控團隊，專注於難治性排尿障礙疾病的治療近二十年，目前已經應用骶神經調解術成功治療大批神經源性膀胱患者，在治療神經源性膀胱方面具有我們的特色。首先，讓我們一起來看，我們團隊在河南省內率先開展對神經源性膀胱進行以尿動力學為核心，聯合康復科，神經內科，內分泌，針灸科和手術科室(婦科，結直腸外科，骨科，神經外科)的多學科協作會診(MDT)診療模式，注重長期的多學科的以尿控理論為核心的規範管理膀胱尿道的診療模式，診療方法達到與國際接軌的標準。其次，我們團隊採用更先進的CT精準引導置入刺激電極技術和磁共振聯合CT的三維重建技術，可使得置入刺激電極更為準確，尤其是對於嚴重發育畸形的患者;同時，術後所有患者都建立團隊規模個體化微信隨訪小組，保證有效的24小時的專業的個體化調控參數，從而使我們中心治療神經源性膀胱目前的療效達到國內的領先水平。

問題十：骶神經調節術治療神經源性膀胱優勢有哪些?

王主任：骶神經調節術，在治療神經源性膀胱方面，具有療效持久和顯著的特點外，還具有以下7個優勢。

1)微創，局麻操作即可完成，創傷小，植入皮下深度淺，患者對手術的耐受性強，恢復快，術後2-4天即可出院。

2)高度靶向性：靶向定位於特定神經骶三區域，對其他神經無影響，副作用少。

3)為神經調控手術而非神經破壞性手術，電極及電刺激本身不會對骶神經叢造成損傷，類似於針灸，只是針灸間歇刺激外周神經，起效慢，效果差，而骶神經調控術持續刺激支配膀胱中樞神經，起效快，效果好)。

4)可減少患者對藥物的長期依賴，避免藥物長期治療對全身產生的副作用。也無需頻繁到醫院進行複診。

5)可調節性，通過調整參數，實現對患者症狀的精準化程控。

6)分期置入，手術分兩期：一期，植入電極測試;臨時測試效果達到預期進行二期永久起搏器置入，這樣可以篩選出明確有效的患者再進行進一步的治療，無效的患者拔出電極即可，對機體無任何傷害。

7)手術時間短，一般1小時內即可完成。

問題十一：骶神經調節術對患者今後的生活影響大嗎?

王主任：目前骶神經調節術多採用清華品馳BetterStim 膀胱起搏器，其由清華大學航天航空學院神經調控技術國家工程實驗室自主研發，獲得2018年國家科學技術進步一等獎，相關技術參數達到國際領先水平。一方面該產品植入電池體積很小，如硬幣大小，埋在上臀部，平時外觀和感覺無明顯異樣。另一方面，電池帶電時間長，且具有遠程調控技術，患者術後可以足不出戶，在家由醫生通過遠程調控技術進行調控，節省往返就診的時間和相關費用。骶神經調節術後患者可完全以正常工作，對一般生活基本無影響，例如跑步，遊泳，運動等。但要避免劇烈運動，高溫環境，體格偏瘦的患者建議睡軟床，不要做腰部磁共振。

問題十二：如果有類似排尿障礙患者怎樣能和您進行聯繫?

王主任：歡迎廣大患者進行諮詢，鄭州大學第一附屬醫院尿控團隊核心成員請見，還有我的導師文建國校長，王焱副主任醫師，朱文博士。我們坐診地點為為鄭州大學第一附屬醫院河醫院區6樓泌尿外科門診。

專家簡介：

王慶偉：醫學博士，副主任醫師，碩士生導師，丹麥訪問學者

中華醫學會泌尿外科尿控學組全國委員

河南省科普協會泌尿外科分會副主任委員

河南省科普協會泌尿外科分會尿控學組組長

河南省泌尿外科專業委員會腫瘤學組副組長

河南省外科專業委員會常務委員

河南省中西醫結合泌尿外科專業委員會常務委員

河南省泌尿男生殖系腫瘤專業委員會委員

河南省微創外科分會泌尿外科學組委員

河南省外科學分會第一屆尿動力盆底學組委員

中國泌尿腫瘤MDT會診平臺鄭大一附院負責人

《中南大學學報》 《中華小兒外科雜誌》 《Neurourology Urodynamics》特約編委與審稿人