冠脈富含脂質斑塊——治標或治本?

2021-01-16 騰訊網

作者：謝坤 李勇 復旦大學附屬華山醫院

近期，JACC發表了ACC前主席的一項前瞻註冊研究有兩個重要發現，一是脂質斑塊與遠期事件不相關。二是介入治療富含脂質斑塊病變是安全的，不影響介入治療短期或2年預後。《醫師報》邀請李勇教授進行解讀。

李勇教授

謝坤醫師

這是一個非優效性結論

近25年來，富含脂質斑塊（LRP）較多出現斑塊內出血、侵蝕或/和破潰，一直被認為與冠狀動脈血管事件相關，被廣泛認為是易損斑塊，需要積極介入（支架）處理。為了更加準確和敏感地識別易損斑塊，一系列先進技術如血管內熱成像，血管腔內超聲檢測（IVUS），光相干斷層成像（OCT）、血管鏡、血管內磁共振（IVMR）、近紅外光譜測量（NIRS）、血管腔內彈性成像-掌紋圖（IVEGPG）、多源計算機斷層掃描（MDCT）和正電子發射斷層掃描（PET）等各種影像技術手段等進入臨床應用，但因臨床評價研究的方法存在各種不足，它們的臨床價值如何卻尚未得到確認。

2020年3月最後一期JACC雜誌發表了COLOR研究(1)的結果。COLOR研究是一項針對冠脈脂質斑塊植入支架治療的前瞻性觀察性研究，研究共納入1999例行冠脈造影的冠心病患者，其中1621例接受了冠脈介入治療，1189例通過近紅外光譜（NIRS）測定了脂質核心負荷指數（LCBI），主要終點事件定義為心源性死亡、心梗、支架內血栓、計劃外血運重建、心絞痛再入院。其中NIRS相關併發症9例（0.45%），隨訪2年，發現4mm範圍內最大LCBI與主要終點事件並無關聯。

總體來講，這是一個非優效性結論。其實對於這項研究我們還會產生這樣的困惑：到底是脂質斑塊本身不具有危險性，還是NIRS對脂質斑塊的敏感性特異性不高，或是以支架植入的方式來幹預脂質斑塊效果不佳？可見該研究的結論略顯模糊，究其原因，主要還是因為COLOR研究並不是隨機雙盲對照研究。

脂質斑塊的意義

早在90年代，「脂質斑塊」的概念就被提出，「脂質斑塊」主要指富含脂質的斑塊（LRP），因為人們發現急性冠脈症候群有三分之二是與脂質斑塊的破裂有關，所以如何識別脂質斑塊一度成為心血管介入領域的熱點。很多研究也都在試圖探索積極幹預脂質斑塊能否改善心血管終點事件。

脂質斑塊的評估方法

近10年來，對於如何識別脂質斑塊、判斷其易損性有諸多方法學研究，包括熱成像， IVUS、OCT、IVMR， NIRS，IVEGPG，MDCT，及PET。先後有過很多臨床試驗，一些前瞻性觀察性研究確認了脂質斑塊和心血管事件的關係，但其中仍缺乏隨機對照研究。

2011年NEJM發表PROSPECT研究(2)報導了在697例急性冠脈症候群的患者中，分別行三支血管造影和IVUS，發現復發心血管事件不僅和罪犯血管相關，也和非罪犯血管相關，而非罪犯血管的斑塊特點往往是脂質負荷大，纖維帽薄。

2017年JACC發表研究(3)顯示在1474例行冠脈介入治療的患者中，用OCT評估靶血管斑塊，發現33.6%存在脂質斑塊，且非罪犯血管相關MACE事件的發生和LRP密切相關。

脂質斑塊的介入治療

然而，識別出易損的脂質斑塊，介入治療是否有效？植入支架能否改善脂質斑塊相關冠脈事件的發生？COLOR研究是迄今為止能回答這個問題的最大規模的觀察性研究，但是如我們所見其結果卻是非優效性的，還合併有0.45%的併發症，罪犯血管相關心血管事件發生率8.3%。

可見，目前並沒有證據支持以支架植入來減小脂質斑塊破裂導致心血管事件發生的風險，支架植入治療脂質斑塊可謂仍停留在「治標」的層面。進而，如果介入幹預脂質斑塊並不能改善心血管終點事件，那麼一系列用於評估脂質斑塊的方法學研究也頓時黯然失色。

脂質斑塊的根本治療方法

Nissen教授就COLOR研究發表的評述(4)認為，之所以支架植入不能減少脂質斑塊導致的心血管事件是因為我們把問題簡單化了，首先冠心病並不是某一個斑塊的問題，而是全身系統性的問題；其次斑塊的特徵並不是固定不變的，而是動態發展的。

心血管事件的發生和血小板活化、炎症反應、脂質沉積等多個環節息息相關，因此針對脂質斑塊的根本治療方法也應是系統性的，包括抗血小板、調脂、抗炎。這才是針對脂質斑塊「治本」的方法。

小結

COLOR研究結果顯示，NIRS技術在臨床應用中具備相當的安全性。但是，對斑塊性質的評估以及對臨床介入/支架處理病灶斑塊必要性的判斷，依然尚無可靠的臨床意義。

實際上，包括COLOR研究在內的一系列研究的結果提示，完全聚焦於斑塊的介入/支架處理（治標），可能並不能實實在在降低冠狀動脈LRP相關心血管不良事件風險，至少目前還缺乏高質量的隨機雙盲對照研究來為此提供依據。臨床上對脂質斑塊的治療仍需以整體的、長期的、綜合的管理方案（治本）為宗旨，強化降脂和嚴格管理膽固醇、抗血小板和抗栓治療、以及抗炎治療才是防治冠狀動脈事件的安全和有效的臨床策略。

編輯：黃晶

審核：荊冰

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