【酷醫雲導讀】CRRT 治療的循環血流量、血路壓力、治療時間與常規的血液透析有較大差異，不僅需要考慮濾器凝血的問題，也要兼顧危重患者的凝血功能特點，因而合理的抗凝劑和抗凝方法也是確保 CRRT 順利進行的重要部分。
2012版KDIGO-AKI指南中推薦，無論患者有無高危出血，只要患者沒有枸櫞酸禁忌症，均建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝（RCA）。
▲KDIGO關於AKI行腎臟替代治療的抗凝推薦流程圖
RCA-CRRT時，在透析迴路動脈端輸入枸櫞酸，使其在體外循環過程中與血液中鈣離子螯合，使得體外循環通路中的局部游離鈣減少，抑制凝血過程，以達到區域性局部抗凝效果；部分枸櫞酸以枸櫞酸鈣螯合物形態在濾器中被濾過膜通過對流和彌散作用清除，剩餘進入全身循環的部分則在肝臟、肌肉組織及腎等組織器官內通過檸檬酸丙酮酸循環等途徑，最後進入線粒體三羧酸循環，被代謝分解為二氧化碳和水並釋放螯和的鈣離子。
▲CVVH模式+枸櫞酸抗凝
枸櫞酸在血液淨化領域的應用日臻廣泛。與傳統肝素抗凝相比，其優點在於避免了全身抗凝，出血風險低，沒有 HIT 等併發症，生物相容性好，代謝相對安全。
鈣在RCA時的管理風險點
鈣管理
凝血途徑無非兩種：內源性凝血途徑和外源性凝血途徑。鈣離子作為參與體內凝血過程的重要物質，也稱凝血因子IV，參與內外源性凝血途徑的各個環節。而RCA的關鍵和核心是鈣管理，因此合理有效的鈣離子管理勢在必行。
在RCA-CRRT過程中，體外循環的關鍵環節是調節枸櫞酸和鈣離子的局部濃度。目前學術界普遍認為，當管路中的鈣離子降至0.25~0.35mmol/L時，可達到理想的局部抗凝效果，此時濾器前枸櫞酸濃度為3~5mmol/L。
鈣異常
在RCA-CRRT過程中，一般認為，外周血iCa2+ 達到1.0~1.2mmol/L時，可維持機體的凝血功能正常，降低出血風險。
鈣劑補充不足或枸櫞酸蓄積時，可導致在血液濾過期間或血液濾過後發生低鈣血症，並引發低血鈣性抽搐、低血壓、心律失常，甚至心臟驟停及死亡等嚴重併發症。持續的低血鈣症，可能造成患者處於負鈣平衡狀態，甲狀旁腺素分泌亢進，導致骨鈣持續釋放，嚴重影響機體骨代謝。
在治療早期將iCa2+ 濃度補充至正常範圍，則可能會導致後期發生 高鈣血症 ，這是因為CRRT後期僅需要補充被濾器清除的鈣，而前期還需補充與枸櫞酸 螯合的鈣量；此外，若體內枸櫞酸代謝障礙，枸櫞酸鈣螯合物不能充分及時的代謝，也會造成高鈣血症。
鈣劑補充方式
在枸櫞酸抗凝過程中常常會丟失掉部分鈣離子，因此若想保證體內正常的凝血功能，必須補充被濾器清除的部分鈣劑。
目前，鈣的補充方式主要有置換液配比鈣劑、單獨輸注以及二者混合補充等。而 鈣劑的補充途徑由於透析液、置換液類型不同，臨床中顯得有所區別。
01
透析液和（或）置換液含鈣型：國外多項研究表明，適當配比的含鈣透析液和（或）置換液足以達到有效、安全的抗凝和補鈣目的、滿足鈣平衡要求，不需要額外補鈣，有效性和安全性與無鈣置換液型方案相當。
然而也有學者提出，即使置換液含鈣，也需要持續額外補充鈣劑。
02
透析液、置換液均不含鈣型：目前，無鈣置換液的RCA-CRRT也有使用，此類型則需額外補充鈣劑來保證治療有效性和安全性。
補充方式一般有兩種：血濾導管靜脈端或除管路所在深靜脈之外的其他深靜脈，其中臨時性雙腔中心靜脈導管(centralvenouscatheter，CVC)是CRRT的首選血管通路。根據血液循環過程、RCA體外抗凝機制及血濾導管特徵等，這2種途徑都是合理且可行的。由於臨床用藥的配伍禁忌或輸液設備因素的限制等，這2種途徑經常被便利性選擇。
鈣的監測
近年來，醫師通過監控PH、鈣離子濃度、血清總鈣-離子鈣比值等參數，評估體內酸鹼狀況、監測鈣離子水平，並動態調整治療方案、適時輸注碳酸氫根等緩衝劑，電解質及酸鹼失衡得到及時地發現並加以糾正，使枸櫞酸抗凝更加安全可靠。
臨床最常用的方法：測定體內iCa2+ ，預防並及時發現不良反應。（iCa2+ 正常1.0~1.2mmol/L）
監測時間
臨床最早普遍使用的是常規頻繁監測，通常間隔2~4h；也有學者認為應該階段式監測，在治療初始階段加強監測。總之，測量間隔時間除了受到患者病情影響之外，與CRRT技術的成熟度、監測手段等也有關。
取樣位點
對於採樣位點，需要滿足以下要求▼
應能檢測到體外迴路中的最高 i Ca 2+濃度，以便調整枸櫞酸劑量；
要求相對穩定，避免枸櫞酸的過度調節。
體外游離鈣監測位置
通過測定體外循環管路（濾器後進入體內，補鈣前）游離鈣來監測抗凝效果，一般控制0.20 – 0.40 mmol/L說明抗凝效果非常好。
體內游離鈣監測位置
通過測定體內游離鈣（引血端未補入枸櫞酸鈉前，外周靜脈血或患者有有創血壓監測的可以抽取動脈血氣）監測抗凝劑的用量以及鈣的需要補入量，一般外周靜脈或動脈游離鈣控制在1 -1.2mmol/L。保持「體外低，體內正常」的鈣離子濃度，枸櫞酸抗凝的基本要求。
本文來源：山外山血液淨化，轉載非商業用途僅供交流學習關於酷醫雲
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