「為患者調動一切力量。」
引言
主流指南建議，焦慮障礙的治療宜遵循全病程原則，症狀改善與功能恢復兼顧，藥物治療與非藥物幹預並舉，調動一切力量，為患者爭取最佳轉歸。然而對於臨床實踐而言，實現上述目標絕不簡單。儘管每種藥物理論上都有自己的舞臺，但患者、疾病、藥物均存在不確定性，一系列問題需要解答，一系列誤區有待澄清。
另一方面，醫患雙方之間中還有一個角色常常被忽視，那就是在患者「心理、道理、護理」三方面發揮著重要支撐作用的陪侍人（患者家屬）。患者家屬的社會心理狀態對患者焦慮障礙的診療同樣存在影響。圍繞上述話題，我們特別邀請到了山西白求恩醫院精神衛生科孫燕主任醫師，為我們分享她豐富的臨床診療經驗。
本期專家
孫燕 主任醫師
山西白求恩醫院精神衛生科主任
醫學碩士，山西省學術技術帶頭人、山西省衛計委「百千萬衛生人才培養工程」高端領軍人才、山西省「三晉英才」支持計劃拔尖骨幹人才；
從事焦慮障礙及其他精神疾病的臨床研究和影像學研究；從事精神衛生教學及臨床工作多年，多次參加各種心理治療培訓，擅長臨床各類精神疾病的診斷、治療；
目前擔任山西省醫學會第八屆精神病學分會委員，山西省醫學會第三屆心身醫學專業委員會常務委員，山西省專家學者協會心身醫學專業委員會副主任委員，第一屆山西省心理諮詢師聯盟副主席，山西省心理衛生協會本土諮詢行為療愈專業委員會第一屆常務委員，山西省心理衛生協會心理危機與壓力管理專業委員會第一屆副主任委員，四川西部醫學精神病學專業重性精神疾病委員會委員。
以下為採訪實錄——
抗焦慮治療的關鍵詞
孫主任您好，很高興邀請到您接受我們的採訪。基於您的臨床觀察，焦慮障礙長期治療成功的關鍵因素有哪些，可否提煉幾個關鍵詞？
說到焦慮障礙長期治療成功的關鍵因素，我認為大概可以總結為以下幾個關鍵詞：
1) 信任——建立醫患之間的信任關係。對於焦慮障礙而言，病理性焦慮是其核心症狀，本質就是不安全感；當醫生和患者間不能形成良好的醫患聯盟時，患者會質疑醫生、質疑藥物，導致患者自行斷藥、停藥，也就不能維持長期穩定地用藥了。
2) 了解——通過疾病宣教促進患者對疾病的了解。當患者對焦慮障礙各種症狀表現做到心中有數，自己有了掌控感，自發接受治療這一過程就變得「理所當然」。
例如，當患者明白髮病是多因素共同作用的結果，可能就不會偏執一念；或者當患者觀察到自身出現了一些軀體性不適時，不再去綜合醫院各個科室求醫問藥，而是考慮自身狀態調整。讓患者更多地了解焦慮障礙的疾病知識，從而推動疾病診療，是我們疾病知識宣教的根本目的。
3) 回訪——堅持定期回訪。即使我們在治療之初建立了良好的醫患聯盟，但在後續的治療過程中也可能產生治療脫落，所以定期隨訪至關重要。例如患者感受到藥物起效，後續未能夠堅持足量足療程導致疾病復發，假如我們要求患者每三個月來醫院隨訪，對於保證疾病的全病程治療也有很好的幫助。
4) 評估——適時適當地使用量表評估。焦慮是一種個人的情緒體驗，每個人對壓力的承受能力和自身內環境的穩定性感受不同，量表就是對情感的客觀評價。善用量表對於患者甚至具有輔助治療的潛力，也可以幫助患者快速改善症狀，回歸正常生活。
另一方面，焦慮障礙治療失敗或出現波折的常見原因又有哪些？
導致治療失敗或出現波折也可以總結為以下幾個方面：
1) 醫生角度：醫囑溝通不到位。例如，有的醫生給患者交待病情和治療方案時不能徹底告知，患者往往不能理解，導致「陽奉陰違」：表面上聽從醫囑，實際不去執行或者不能堅持。所以有意思的是，臨床上常見不同醫生開具同樣的藥物，採用同樣的治療方案，產生的治療效果卻大相逕庭，和醫患溝通也大有關係。
2) 家屬角度：忽略了陪侍人的重要性。一方面，很多患者家屬不能理解患者的感受，認為焦慮症狀是患者自身常態化的個性表現，因此家屬在患者求醫和治療過程中起了反作用，導致病情遷延；另一方面，在長期的鞏固和維持治療過程中，隨著患者自身病情的好轉，他很容易忘記按時用藥，家屬需要發揮監督管理作用；還有，有些家屬不理解全病程治療理念，認為「是藥三分毒」，病情好轉就可以停，甚至阻礙患者用藥。所以家屬的態度對於疾病的治療也非常重要。
3) 患者角度：缺乏對疾病的正確認識。我們知道焦慮障礙患者受症狀影響，往往敏感多疑，對於藥物的安全性問題非常在意。所以患者需要主動攝取疾病知識，信任醫生，相信治療，達成良好的治療聯盟關係，才能推動疾病的良好轉歸。
4) 經濟因素、社會心理因素：經濟因素是長期治療過程中不可忽視的一方面，經濟負擔不僅影響患者當下的治療選擇和治療依從性，也會給患者心理造成壓力，誘發焦慮。
社會心理因素包括很多，其中人格特徵和應對模式在焦慮發生、發展及轉歸方面有很大影響。例如，如果醫生不能說服一個追求完美、過分注重細節的患者，結果可想而知。
在您看來，一種理想的焦慮障礙治療藥物宜具備哪些特徵，優先級如何？有的醫生認為，焦慮患者主觀痛苦突出，求治欲強烈，藥物起效速度與療效的優先級高於安全性及耐受性。您是否認同這一觀點？
對於一種理想的焦慮障礙治療藥物而言，首先是安全、不良反應少；其次重要的是療效好、起效快，我們希望患者在治療過程中能夠通過藥物帶來信心而不是挫折和懷疑；第三是半衰期長，漏服一兩次也不影響患者體內血藥濃度的穩定性；最後是用藥方便性，服藥方法簡單，對患者日常生活不會造成負擔。
就醫生角度而言，藥物的起效速度和療效與安全性和耐受性同等重要；但從患者角度考慮，如果患者痛苦感受突出，那麼優先考慮的是療效。然而無可避免的是，在藥物在起效過程中，不良反應的表達可能嚴重影響治療的依從性；對於長期治療而言，醫生需要調動一切力量幫助患者提高治療依從性。
辯證看待苯二氮 的利與弊
您如何看待苯二氮 類藥物在焦慮障礙/狀態治療中的地位？此類藥物抗焦慮的優勢及劣勢有哪些？
苯二氮 類藥物（BZDs）的優勢在於起效快、療效好：相比於其他藥物「一周快速起效」的宣傳，BZDs十多分鐘就能夠緩解患者當下的焦躁不安。而且在臨床實踐中，醫生在治療輕中度焦慮障礙患者時聯合使用短效或中效BZDs會取得理想的治療效果，老百姓也因認可療效而產生需求。
實際上，對於BZDs來說，最惹爭議的是長期使用的成癮性，目前有觀點稱奧沙西泮的成癮性相對較小，但是患者對藥物的精神依賴還是不容小覷；其次，BZDs對人體的睡眠結構產生影響，間接地也影響認知功能，所以有很多患者反饋服用BZD後記憶力變差；以及最後，BZDs具有的肌肉鬆弛的作用（導致老年人跌倒）、呼吸抑制作用（睡眠打鼾，造成缺氧、睡眠呼吸中斷等）以及藥物半衰期長導致的宿醉反應（晚上用藥後，第二天白天頭暈、睏倦、思睡），對於患者而言同樣不利。
針對BZDs在焦慮障礙患者中的使用，您有何建議或提醒？
目前臨床有一個誤區：由於顧忌BZDs的不良反應，很多醫生在藥物的使用上顯得很「摳門」，比如劑量不足或只在晚上使用，這樣反而延長了患者對BZDs的使用時間。所以我建議臨床遵從指南，短期、足劑量使用；也就是說，BZDs發揮療效需要一天兩次（bid）或三次（tid），總體使用時間不超過4周。
以我個人實踐為例，對於前來就診的焦慮障礙患者，如果患者焦慮嚴重，追求快速控制症狀，我會與患者協商後使用阿普唑侖（或其他BZDs）0.4mg左右（根據患者耐受度酌情）tid，同時聯合其他抗焦慮藥物治療，持續1-2周後當其他藥物顯效且患者病情改善，再逐漸減少BZDs的劑量，甚至停藥。相比於嚴令禁止，BZDs的規範使用對臨床而言或許獲益更大。
患者家屬同樣需要關愛
除BZDs之外，近年來5-HT1A受體部分激動劑（如坦度螺酮片）也在焦慮障礙的治療中發揮了重要的作用。此類藥物的哪些機制及臨床特點使其適用於焦慮障礙的全病程優化治療？
從精神藥理學角度解釋，5-HT1A受體部分激動劑代表藥物坦度螺酮有一個特別大的優勢，即能夠直接激動突觸後的5-HT1A受體，從而起到抗焦慮的作用；而且因為坦度螺酮是直接使得突觸間隙的5-HT濃度增高，所以它能夠直接快速地發揮抗焦慮療效。此外，坦度螺酮單純、直接地作用於5-HT1A受體，不良反應非常少，也因此規避了BZDs的弊端，所以我覺得這個藥是很安全的。
更重要的是，坦度螺酮不光抗焦慮效果非常好，同時它和其它藥物聯用時可以發揮出很好的增效作用。例如，患者在使用SSRI類藥物一段時間後會出現「耗竭」，坦度螺酮對這一現象有很好的改善；另外，我們知道抑鬱焦慮的患者在疾病治療早期會存在一定程度的認知功能損害，坦度螺酮本身有改善認知功能的作用。諸多表現讓我對坦度螺酮非常認可。
可否簡要分享一例坦度螺酮片單藥或聯合成功治療焦慮的病例？
像我們剛才提到的影響患者長期治療的因素之中，患者家屬有著重要的作用，所以我也希望臨床上能夠對患者家屬給予更多關注。臨床上我經常針對有焦慮狀態的患者家屬使用坦度螺酮，這些治療成為了非常成功的案例——經過治療，患者家屬的情緒有所好轉，同時也極大地促進了對患者本人的治療。
我這裡有位年輕的女性患者，發病起因是自己一個人在國外讀書，寄宿在一位要求比較嚴格、具有完美主義人格特質的親戚家裡。患者抗壓能力較差，生活上又遭受了一些挫折，便出現了短暫的精神病性症狀，在國外精神科門診被診斷為「抑鬱障礙」，服藥未見好轉。
疫情期間，患者歸國後在隔離期間出現驚恐發作；同時患者回家後不敢獨處，變得特別挑剔、不近人情，常常大聲喊叫發洩，多次覺得自己「要死了」，尤其不讓家人提及與國外相關的人和事。所以來到我這裡，經診斷她屬於驚恐發作共病創傷後應激障礙，而非單純性抑鬱障礙。因此我給予了患者「帕羅西汀腸溶緩釋片及坦度螺酮片」，同時「預約心理治療」，患者情況逐漸好轉。
但是，還有一個問題沒有解決：患者歸國後住在姥姥家，在生活中姥姥同樣追求完美，容易焦慮；患者稍有「異樣」，姥姥就心急火燎、坐立難安，「睡眠也不好了，血壓蹭蹭地升高」……
在這個案例中，不難觀察到患者家屬具有的焦慮狀態和其所營造的家庭氛圍對患者病情而言無疑是雪上加霜。考慮到這些，我建議患者家屬也服用一定劑量的坦度螺酮。
「雙管齊下」、兩方治療後，不僅患者病情得到了很好的控制，姥姥用藥後也反饋說很神奇，自己血壓穩定住了，也能安靜下來了。這個患者對姥姥的變化也很開心：
「姥姥最近有進步！以前總是火急火燎地，不是『啪啪啪啪』地拍我的房門，就是氣洶洶地推門就進；現在是叫門前先敲兩下，然後輕輕叫我兩聲，再等待一會兒；我要不回應，她過5分鐘再來叫我。」
您對坦度螺酮片在患者家屬應用後的表現有何評價？
坦度螺酮確實有蠻神奇的治療效果，對於老年人群也很安全。例如剛才的案例中，姥姥在接受抗高血壓藥物治療的同時，不會產生藥物間相互作用。
類似剛才的案例還有很多。患者家屬在門診陪診時對醫生說：「他（患者）再不好，我就要『瘋了』」，「我們反覆陪著他（患者）、反覆關愛他，反而適得其反，我們真的很心急」。
照護患者本身就是一件繁瑣而消耗精力的事。患者在治療過程中出現病情波動，不僅患者感受挫折，家屬同樣可能感知到這種無奈和痛苦；而且影響患者疾病產生的環境因素中，家庭環境佔很大比例，如果家屬存在焦慮狀態，患者不能夠「脫敏」，治療同樣無濟於事。
所以我也會觀察門診患者家屬的狀態，給符合診斷的患者家屬處方坦度螺酮。有些家屬反饋，「我平靜下來了」，然後回過頭再來考慮事情，感覺到「我能想開了」。這是我喜歡使用坦度螺酮這一溫和的抗焦慮藥的一個重要情景。
為患者調動一切力量
在您看來，除了抗焦慮藥物之外，還有哪些治療手段可以整合進入焦慮患者的全病程治療方案中，為患者的全面康復服務？
精神疾病的發生發展受多因素共同作用。藥物或許提高了患者感受壓力的閾值，但導致其生病的環境或源頭不能及時破除，仍存在復發的風險。
考慮到疾病治療成敗的因素，首先最重要的是疾病知識的宣教；其次是改變不良的生活習慣，按時睡覺、規律作息，保證睡眠質量；同時適當鍛鍊促進新陳代謝，強化神經營養因子的生成和神經修復，加速體內毒素和「情緒垃圾」的排出；健康合理飲食，攝入高質量蛋白質和必需胺基酸；此外還有一些其他的行為方式調節，例如當下比較流行的正念、冥想、呼吸訓練等；瑜伽、聽音樂、聊天方式也可以讓自己身心得到放鬆，這對於全面康復而言意義重大。對上述方式調節效果不好的部分患者，尋求專業的心理諮詢與治療對疾病的預後會更重要。