原創 蔣衛民 華山醫院 常笑健康
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肝臟作為人體最大的腺體，是最重要的器官之一，具有複雜且重要的生理功能。肝臟的新陳代謝非常活躍，不僅參與蛋白質、脂類、糖類和維生素等物質的合成、轉化與分解，還參與激素轉化和藥物解毒等。肝臟分泌的膽汁，能促進脂肪的消化和吸收。此外，肝還具有吞噬、防禦以及胚胎時期造血等重要功能，因此肝臟被譽為人體的「大管家」。
肝臟雖然功能強大，但它也容易遭受病毒、藥物、酒精、不良生活方式等危險因素的損害，最終造成病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）、酒精性肝病（ＡＬＤ）、藥物性肝病、自身免疫性肝病（ＡＩＬＤ）等肝臟炎症。
當肝臟出現病變時，對因治療難以快速逆轉肝臟損傷，因此，需要使用保肝藥物治療。那保肝藥到底是什麼？如何對肝臟進行保護？適用人群有哪些？用藥原則是什麼？我們來談談如何科學規範地使用保肝藥。
保肝藥是什麼，
如何發揮保肝作用？
抗炎保肝藥是指改善肝臟功能、促進肝臟細胞再生和/或增強肝臟解毒功能等作用的藥物。不同類型的保肝藥作用機理存在差異，各有特點，但總體來說都是通過調節肝臟的不同生理功能，來達到減輕病理性肝損害，改善受損肝細胞功能的目的。
在選擇保肝藥時，有哪些常用的保肝藥可供選擇？目前臨床上常用的保肝藥物有五大類：
（1）抗炎類藥物：
代表藥物為甘草甜素製劑，如複方甘草甜素、甘草酸二胺、異甘草酸鎂。該類藥物可針對炎症通路，廣泛抑制各種病因介導的炎症反應，減輕肝臟的病理損害，改善受損的肝細胞功能。
（2）肝細胞膜修復保護劑：
代表藥物為多烯磷脂醯膽鹼。該類藥物可以對已受破壞的肝細胞進行生理修復，從而促進肝細胞再生，並將中性脂肪和膽固醇轉化為容易代謝的形式。同時還具有減少氧化應激與脂質過氧化，抑制肝細胞凋亡，降低炎症反應，從多個方面保護肝細胞免受損害。
（3）解毒類藥物：
代表藥物為穀胱甘肽（GSH）、N-乙醯半胱氨酸（NAC）及硫普羅寧。該類藥物可參與體內的三羧酸循環及糖代謝，激活多種酶，從而促進糖、脂肪及蛋白質代謝，並能影響細胞的代謝過程，減輕組織損傷，促進修復。
（4）抗氧化類藥物：
代表藥物為水飛薊素類和雙環醇。其中水飛薊素可通過抗氧化和直接抑制各種細胞因子對肝星狀細胞的激活，從而達到抗纖維化的作用。雙環醇具有抗脂質過氧化、抗線粒體損傷、促進肝細胞蛋白質合成、抗肝細胞凋亡等多種作用機制。
（5）利膽類藥物：
代表藥物為S-腺苷蛋氨酸（SAMe）、熊去氧膽酸（UDCA）。其中SAMe有助於肝細胞恢復功能，促進肝內淤積膽汁的排洩，從而達到退黃、降酶及減輕症狀的作用。UDCA可促進內源性膽汁酸的代謝，抑制其重吸收，改變膽鹽成分，起到保護肝細胞膜和利膽作用。
在什麼情況下推薦使用保肝藥？
目前，臨床肝臟炎症治療應用抗炎保肝藥物尚無明確的適應證規定，但肝臟炎症及其防治專家共識、非酒精性脂肪性肝病防治指南、酒精性肝病防治指南、脂肪性肝病診療規範化的專家建議，藥物性肝損傷診治指南等均推薦各類急慢性肝臟炎症發生肝臟損害時，均可輔以保肝藥治療。
具體到保肝藥物的選擇，還需對症下藥：
病毒性肝炎
抗病毒聯合合理的保肝治療是目前病毒性肝炎治療的重要選擇，二者聯合可最大限度地提高療效。
肝功能異常者，可適當選用還原型穀胱甘肽、甘草酸製劑、雙環醇、維生素E等藥物。伴有肝內膽汁淤積的病人，可選用腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸。
值得注意的是，對於慢性B型肝炎病毒感染者，當首次出現血清ALT輕度升高時，為了準確判斷其是否進入免疫清除期及進行抗病毒治療，不建議過早進行保肝治療。
脂肪性肝病
對於輕度脂肪肝且肝功能異常者，如在增加運動鍛鍊和調整飲食結構的基礎上或在戒酒後仍有ALT、AST及GGT升高，以及肝臟活體組織檢查證實病程呈慢性進展者，可適當選用抗炎保肝藥物。可依藥物性能以及疾病活動度和病期合理選用甘草酸製劑、還原性穀胱甘肽、多烯磷脂醯膽鹼、雙環醇、水飛薊素及優思弗等。
藥物性肝病
藥物性肝病的治療，在停止應用肝損傷藥物的基礎上進行保肝治療。保肝藥物包括還原型穀胱甘肽、甘草類藥物、多烯磷脂醯膽鹼、S-腺苷蛋氨酸。保肝藥物不可停用太早，應在ALT、AST、GGT均恢復正常後才開始緩慢減量，逐步停藥。
另外，對於易引起藥物性損傷的各種治療處理，例如應用抗結核藥物及抗腫瘤藥物時，通常建議預防性應用保肝藥物。
自身免疫性肝病
甘草酸製劑具有類固醇樣作用，可用於自身免疫性肝病患者的治療。採用熊脫氧膽酸治療後肝酶仍未能復常的原發性膽汁性肝硬化患者也可加用上述保肝藥物治療。
其他
多種病因誘發的系統性疾病發生肝臟損害時，首先應治療原發病，同時可進行抗炎保肝治療。工業汙染、職業病、環境中毒性肝病在針對病因處置後仍有肝功異常者，應輔以適當保肝治療。對於原因不明的肝酶升高患者，在不影響檢查確診的同時，可適時適量選用有效的抗炎保肝治療。
保肝藥使用應遵循什麼樣的原則？
保肝藥的使用需要遵循一定的原則，一般來講，應按照循證醫學的原則合理用藥。
（1）對於抗炎保肝藥應按照循證醫學的原則選用，以提高療效。如甘草酸及其衍生物具有腎上腺皮質激素樣作用，可輕度抑制免疫，抗炎保肝，在機體炎症，免疫反應較重時可考慮優先。
（2）不同保肝藥物聯合應用有可能起到更理想的保肝效果，但不宜同時應用過多特別是同類保肝藥物，以免加重肝臟負擔。而應根據患者不同的病因、病期和病情，針對性地選擇２～３種聯用。
（3）用藥期間應定期觀察患者的症狀、體徵和肝功能變化，必要時及時調整用藥方案。
（4）部分藥物有一定不良反應，如硫普羅寧可致發熱、皮疹等，用於肝衰竭時尤應謹慎並注意鑑別，以免誤判誤診。
保肝藥的使用的其他注意事項
1
保肝藥的推薦用藥周期為多久？
對於已取得療效者，應根據病情逐漸減量、維持治療，然後緩慢停藥，以免病情反覆，尤其是應用甘草酸類藥物時。對於非酒精性脂肪性肝病，療程通常需要6-12個月以上。推薦應用抗炎保肝藥物4-12周後根據肝功能監測結果酌情調整用法、劑量及療程。
2
保肝藥能不能長期應用，會不會對身體造成嚴重損害？
雖然目前尚缺乏長期不良反應的臨床證據，但肝臟是藥物的主要代謝器官，長期使用任何藥物均會加重肝臟負擔。
因此，肝病患者不能寄希望於通過長期應用保肝藥來保護肝臟。除了藥物治療，患者應注意適當休息，合理飲食，養成良好生活方式，控制或避免各類肝損害因素的刺激，定期體檢和觀察肝臟病情變化。
對於健康人群，也要注意改變不良的生活習慣，降低潛在肝病的發生風險。同時應注意定期體檢，如確診肝臟病變，應在醫生的指導下適當服用保肝藥物，修護肝臟功能。
作者介紹
蔣衛民
復旦大學附屬華山醫院感染科
博士 主任醫師 教授 碩導
華山北院感染科 執行主任
簡介：中華醫學會感染病學分會第十一屆委員會愛滋病學組成員；上海市醫師協會感染病分會委員；上海市醫院協會感染病分會委員；上海市中西醫結合肝病學會委員；中華醫學會熱帶病與寄生蟲學會愛滋病學委員；上海市中西醫結合學會骨傷科專業委員會骨結核組成員；上海市愛滋病治療專家組成員
擅長：各種病毒性肝炎、肝功能異常、各種發熱性疾病、寄生蟲疾病、感染性疾病的診斷和治療
華山總院門診時間：周一下午（肝病門診）、周四上午（特需門診）
華山北院門診時間：周一上午、周三上午
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