我國古代哲學家王夫之認為,動靜者,乃陰陽之動靜,明確指出了動與靜屬於陰陽學說的範疇。《內功圖說》指出:「天地本乎陰陽,陰陽本乎動靜。人身,陰陽也;陰陽,動靜也。動靜合宜,氣血和暢,而疾不生,乃得盡其天年。」由此可知,動與靜跟中醫辨證思維密不可分。經過歷代醫家的演繹發揮,動與靜的理念被廣泛應用於中醫診療過程中,在慢性筋骨病的診療中也是如此。動靜結合、筋骨並重原則就是其在慢性筋骨病診療中最經典的體現和運用。
動與靜、筋與骨是不可分割的辯證統一關係。然而,動靜無端,按恆定次序流行。那麼動與靜、筋與骨以誰為先?學界一直爭論不斷。筆者認為,任何事物都具有多面性,參照物不同,對事物的認識也有所不同。本文以「以骨為先」立論,探析了以靜制動原則在慢性筋骨病臨床診療過程中的應用。
1、古代哲學家對動與靜的認識
動與靜的關係屬於我國古代哲學辯證法的範疇,古代哲學家們圍繞它們進行了兩千多年的學術爭鳴,對它們的認識越來越深刻。從動與靜的辯證關係上講,先哲們將其闡述為動靜相待、動靜互涵、動靜無端、動靜適度4個方面。動靜相待,是指動與靜交感、相互依存、不可分割。兩者相輔相成,互為相待,不能相無。朱子曰:「若不與動對,則不名為靜,不與靜對,則亦不名為動矣。」動靜互涵,是指動與靜互根互用,靜中有動,動中有靜,靜而能動,動而能靜。動靜無端,是指動與靜的辯證統一關係是絕對的、永遠的。動靜適度,是指動與靜要遵循適度原則,超過了這個度就是損害。先哲們還認為,在時間方向上,一陰一陽,一動一靜,按恆定次序流行;在空間位置上,分陰分陽,兩儀立焉,按空間秩序定位。這些認識與中醫基礎理論的論述高度契合。
2、筋骨生理狀態下的動與靜
筋束骨而利關節是中醫學對筋與骨關係最精煉的描述,而動與靜的理念深蘊其中。現代醫學更是從生物力學角度出發,將筋與骨分為動力系統和靜力系統。筋骨的動與靜是對立統一的、動態平衡的關係。它的動態平衡有3種形式:①筋骨的形態平衡,無論從整體還是局部看,筋骨的平衡維持了人體正常的外觀形態;②筋骨的結構平衡,以肌肉、肌腱、韌帶組成的動力系統與骨骼組成的靜力系統共同組成了完整的筋骨結構;③筋骨的功能平衡,在中樞神經系統的支配下筋與骨順利完成其生理功能。而動與靜在筋骨動態平衡中的表現形式也具有多樣性,筋骨的形態平衡和結構平衡是靜態的平衡,是機體形態結構的表現,故靜中有動,以靜為主;筋骨的功能平衡是動態的平衡,是機體生理活動的表現,故動中有靜,以動為主。
不管是全身和局部筋骨的動與靜,還是筋和骨自身的動與靜,均具備動與靜的特性,又符合動與靜的辯證關係。只有如此,才能動靜合宜,氣血和暢,而疾不生,乃得盡其天年。否則,筋病就會發生。《素問·宣明五氣論》中所述的五勞所傷就是如此。
3、筋骨病理狀態下的動與靜
骨為幹,脈為營,筋為剛,肉為牆。筋與骨在生理上相互依存,在病理上相互影響,二者有機結合於人體。筋不榮不足以束骨,骨不堅則筋節不用,其病機被概括為「骨錯縫,筋出槽」 。然而,在慢性筋骨病的病理過程中,筋骨失衡的始動因素是筋還是骨?答案是多種多樣的。選擇的參照物不同,得到的結論也不同。部分學者認為筋骨失衡,以筋為先。筆者認為骨的作用同樣不能忽視。我們用以骨為先,骨相對靜止的觀點(其實骨也是運動的),即靜力系統來評估動力系統。人體力線、關節活動度、脊柱-骨盆參數等正是以骨性結構的生物力學特點作為參照來評估機體的病理變化和臨床診療。在經絡穴位的循行和定位也是以骨突為參照。這都蘊含著以靜制動、以靜觀動的理念。這與以筋為先的觀點不同,但二者都是為了揭示機體病理變化的本質和規律,實乃殊途同歸。
4、慢性筋骨病診療中的動與靜
在慢性筋骨病的診療中,我們應首先考慮是否有骨的問題,若有則以骨為先、以靜制動,若無則不處理骨的問題。譬如在頸椎病的診療過程中,我們以前屈位、中立位、背伸位逐步過渡變化的頸椎優值牽引法恢復頸椎的生理曲度,以頸椎仰臥位側偏角度牽引法擴大頸椎的椎間孔,其核心要義均是通過恢復頸椎正常的生理結構進而達到其骨為幹的功能。我們以正骨手法糾正骨錯縫,同樣是為了實現以靜制動,骨正筋自柔的目的。正骨後,臥床持續牽引24 h,下床後以頸託固定2周,以靜制動,給予骨充分的修復時間。
動與靜有空間秩序定位,我們在強調以骨為先、以靜制動的同時,也應遵循整體與局部辨證、功能和結構相統一的原則。如頑固性肱骨外上髁炎,不能一味針對病變局部進行治療,頸肩部的骨錯縫同樣是我們不能忽視的致病因素。對於膝骨關節炎、陳舊性踝關節損傷的非手術治療,我們既要明了局部病變,又要從腰椎-骨盆-膝關節-踝關節的整體出發。先著眼於糾正腰椎-骨盆-膝關節的骨錯縫,進而恢復下肢力線的平衡。針對骨自身病變和脊源性疾病,更需以骨為先,辨證論治。我們強調以骨為先、以靜制動,但不反對以動力系統(即軟組織)為主為先處理筋骨問題,只是參照物不同。陰陽的參照物不同,辨證施治可從陰入手,也可從陽入手。五臟的參照物不同,可選擇不同的五臟療法。
5、慢性筋骨病康復中的動與靜
三分治療七分養。在慢性筋骨病的康復過程中,我們首先強調的是養護。首重養神,神為形之主。養神強調靜,以靜制動,即通過特定意識的主導,使周身經絡通暢,氣血循行流暢,從而呈現出靜態平衡的狀態。其次養形,形為神之宅。養形強調動,動中求靜,即通過功能鍛鍊增強動力系統的固護能力,進而維持靜力系統的穩定性。在休養的過程中,既要注重動靜互涵,又要遵循適度原則。事物具有普遍性和特殊性。以骨為先、以靜制動可以作為慢性筋骨病的普遍性指導原則,但針對疾病的特殊性,我們也應該辨證論治、三因制宜,以達到事半功倍的效果。
作者:趙明宇,主任中醫師,醫學博士,碩士研究生導師。河南省學術技術帶頭人、河南省高層次人才、首批河南省中醫藥拔尖人才。世界中醫藥學會聯合會脊柱健康專業委員會常務理事、中華中醫藥學會骨傷科分會青年委員、河南省中醫藥學會整脊分會副主任委員。擅長運用平樂正骨「筋滯骨錯」理論治療頸肩腰腿痛疾病,熟練應用手法正骨、針灸、艾灸、小針刀、中藥等中醫藥綠色療法。