本文為醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。
缺血性腸病是什麼，包括哪些？
缺血性腸病是指由於支配腸道的血管本身結構改變（閉塞）和/或功能異常（攣縮），或者全身血液動力學變化（低灌注）導致腸道血流減少而引起的腸壁器質性損害及腸功能障礙。
缺血性腸病多見於患有心血管系統疾病的老年人,其危險因素包括動脈粥樣硬化、 高血壓病、 糖尿病等。早期診斷困難，病死率高，因此須引起注意。
根據發病情況和病變範圍，缺血性腸病可以分為3類：急性腸繫膜缺血，慢性腸繫膜缺血，缺血性結腸炎。
急性腸繫膜缺血是指突然發作的腸道供血不足，常表現為急性重度腹痛，伴噁心、嘔吐。診斷一般不困難。
慢性腸繫膜缺血（腸絞痛）是間斷或持續的腸道供血不足，無法滿足餐後腸道活動的代謝需求，因此表現為全腹或臍周慢性腹痛、餐後10~30min腹痛，患者可因餐後腹痛而拒食或減少食量。
缺血性結腸炎是腸道供血不足導致的結腸損傷。
為什麼缺血的總是左半結腸？
小腸在Treitz韌帶之後，由腸繫膜上動脈供血，動脈走行在繫膜中，靠近腸壁處形成互相交通的動脈弓，動脈弓發出許多直小動脈供應腸管， 靜脈與動脈伴行。小腸側支循環豐富，不容易發生缺血。
盲腸、升結腸和橫結腸也由腸繫膜上動脈供應。
降結腸、 乙狀結腸和大部分直腸由腸繫膜下動脈供應。腸繫膜上、下動脈的較大分支也形成連續動脈弓， 稱 為邊緣動脈， 從邊緣動脈發出許多直小動脈供應結腸，靜脈與動脈伴行。邊緣動脈在結腸脾曲細小， 因此， 結腸脾曲易發生缺血。
此外， 結腸在腸繫膜上、 下動脈交匯點以及腸繫膜下動脈與髂內動脈交匯點處容易發生缺血， 即左半結腸 (降結腸和乙狀結腸）易發生缺血。
而直腸還有另外兩支動脈即直腸中動脈和直腸下動脈供血， 血供較豐富，較少發生缺血。
缺血性腸病如何治療？
1.一般治療包括哪些，是否應預防性使用抗生素？
臨床上遇上疑似缺血性腸病的患者，標準處理方法是囑其臥床休息、吸氧、禁食或流質飲食、靜脈營養支持，密切觀察血壓、脈搏、每小時尿量，必要時測中心靜脈壓或肺毛細血管契壓，以便合理應用血管活性藥物。同時，還應維持水、電解質及酸鹼平衡。
雖然不少文獻提倡對其預防性運用抗生素，但是，抗生素使用的益處並沒有得到指南的廣泛認可。過去的幾十年內，是否應對缺血性腸病患者預防性使用抗生素一直爭論不休。
在美國胃腸病學院（ACG）2020年度科學會議上，一項涉及800多名患者的回顧性研究顯示，抗生素可能不會顯著改善結腸缺血（CI）患者的臨床預後，無論缺血嚴重程度如何。
研究發起人，來自耶魯大學的Paul Feuerstadt博士認為，臨床醫生應該考慮不給CI患者使用抗生素。
Feuerstadt及其同事分析了2005年至2017年期間住院的838例經活檢證實的CI患者的數據，其中413位和425位患者的疾病程度分別為中度和重度。在所有患者中，有67.7％的患者接受了抗生素治療。
經調整CI的嚴重程度、小腸受累程度感染和合併症之後，分析顯示抗生素的使用不能降低30天或90天內死亡率，也無法降低30天內行結腸切除術、90天內復發或再入院的風險，也無法縮短再次住院所需時長。
在基於CI嚴重程度和年齡的亞組分析中，抗生素使用組的30天死亡率（主要結果）也無明顯差別。
患者使用的抗生素包括環丙沙星-甲硝唑（57.1％）、哌拉西林-他唑巴坦（13.2％）、頭孢曲松-甲硝唑（11.1％）及其他抗生素（18.5％）。
各組抗生素間帶來的30天死亡率也沒有差異。
本項研究為對抗生素在CI中的作用中的質疑再添了新興證據。但作者也指出，對於某些CI患者，抗生素仍然是合理的治療選擇，比如，若CI合併嚴重的腹膜徵、敗血症、腸壁內氣囊腫或門靜脈積氣。
2.擴血管藥
腸繫膜動脈缺血一旦確診，應立即用罌粟鹼。
通常用生理鹽水稀釋至1.0 g/L，以30～60mg／h的速度直接注入腸繫膜上動脈。
肌肉注射時作用不如經腸繫膜動脈插管灌注。
非閉塞性腸繫膜缺血一般連續輸注24h，也有連續輸注5d者，再重做血管造影以決定是否繼續用藥。
也有文獻顯示，伊洛前列素，可以改善低血壓豬模型的腸繫膜上動脈的血供，能夠在不改變平均動脈壓和心輸出量的情況下增加血流量，這提示了前列環素類似物在非閉塞性腸繫膜缺血治療中可能的作用。
3.抗凝及溶栓治療
主要適用於腸繫膜靜脈血栓形成，確診後應儘早使用肝素。肝素可用5000～7000U，1次／8h。連用10d。
要求提高凝血時間2～3倍，繼而改用雙香豆素，使用數月。在圍手術期避免用抗凝劑，但在腸切除術後12～24h可應用。聯合應用溶栓劑和血管擴張藥是內科治療的主要方法，溶栓劑有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物等。
高劑量的尿激酶(100，000～600，000U／h)靜脈注射方案顯示在3 h內血管再通，同時有較低的並發出血率。由於目前沒有溶栓治療指南，大多學者認為溶栓治療應控制在48h內，超過此時間點並發出血率呈指數遞增。出現有腹膜炎體徵並懷疑有腸梗死者是溶栓治療的絕對禁忌。對於無症狀的患者，應給予抗凝劑3～6個月。
4.介人治療
包括經導管腸繫膜上動脈灌注擴血管藥，介入性血栓切除術，介入溶栓治療，支架治療等。
新近研究結果表明，腸繫膜上動脈支架植入術後，其早、中期的臨床症狀緩解率和血管開通率與外科手術相當，而長期的支架開通率仍低於手術治療。腸繫膜上動脈支架植入後發生再狹窄，大多可通過再次介入治療使支架開通。
腸道缺血時間過長(超過10 h)，即使動脈開通，腹痛緩解，亦應密切觀察病情。當懷疑腹膜刺激症狀時，應立即開腹探查。
5.手術治療
根據病變程度和範圍可選擇不同的方法。
如出現腹膜炎的體徵常需要行腹腔探查術，因為可能出現了腸梗死。在探查過程中，可以同時切除梗死的腸管以及行栓子切除術。
在沒有腹膜炎體徵出現時，外科的栓子切除術仍然是常規治療措施。腸繫膜動脈血管重建術具體方法有局部動脈內膜切除術、血管再植術、血管成形術、經主動脈動脈內膜切除術、動脈搭橋術等。如果症狀持續超過2～3周，有必要作部分結腸切除術。
參考文獻：
[1]呂愈敏.缺血性腸病的診治[J].中國消化內鏡,2008(06):13-18.
[2]黃豔, 薛玲, 許晶虹, 等. 缺血性腸病的診斷 [J] . 中華炎性腸病雜誌,2020,04 (02): 161-164.
[3] Antibiotics Fail to Improve Colon Ischemia Outcomes - Medscape - Nov 03, 2020.