神經系統疾病，我們從最常接觸到的疾病——腦卒中開始，學習缺血性卒中、出血性卒中的MRI表現及其發生、發展規律。
一、缺血性卒中
病因：動脈粥樣硬化
栓塞（動脈血栓、心源性栓子脫落、脂肪滴、羊水）
血管炎
靜脈血栓形成
分類：缺血性、出血性、腔隙性
病理：細胞毒性水腫
血管源性水腫
腦組織壞死（梗塞灶軟化，周邊可出現膠質增生）
發病部位符合動脈血管分布區
腦動脈供血分布圖：
掌握了動脈供血分布區，就有利於我們對腦梗死與炎症性病變、腦內脫髓鞘病變、腫瘤性病變相鑑別。
分水嶺梗死：
分水嶺梗死是動脈交接區的梗死，主要分為皮層型、皮層下型。皮層型主要發生在額葉、枕頂葉，表現多為三角形、楔形或扇形，尖端指向側腦室；皮層下型是深部的穿支動脈與腦皮層的動脈交接區的梗死，表現多為帶狀、串珠狀的改變。
腦梗死影像學表現：
分期
超急性期（<6h）：CT及MRI檢查陰性，DWI呈明顯高信號（細胞毒性水腫，細胞外間隙的減少，水分子運動擴散受限）；
急性期（6~72h）：CT表現低密度區，MRI表現長T1長T2異常信號， DWI呈較明顯高信號；
亞急性期（72h~10d）：CT表現同時累及灰白質的三角形或楔形低密區，MRI可伴出血，DWI呈明顯高信號，佔位效應顯著，增強掃描可見點片狀強化；
慢性期（>11d）：腦軟化、腦萎縮；
發作性左側肢體無力3小時（腦梗死超急性期）
T1WI、T2WI未見明顯異常，T2-Flair顯示右側基底節區略高信號，DWI對應區略高信號，ADC略低信號，說明彌散受限，而且無明顯大體病理改變，所以符合超急性期腦梗死影像改變。
右側肢體無力9小時（腦梗死急性期）
DWI基底節區可以看到明顯的高信號，對應ADC相呈現低信號，T2WI已經顯示高信號改變，而且有輕度的佔位效應，鄰近的側腦室有輕度受壓，所以符合急性期腦梗死影像改變。
另外其右側胼胝體壓部還可見一異常信號，T2相顯示中心高信號，與腦脊液信號相似，邊緣略高信號，DWI顯示中心低信號，邊緣略高信號，那麼邊緣高信號是否真的是彌散受限，但結合ADC相，未見相應的低信號改變，這就是腦軟化灶形成後，其邊緣形成的膠質增生。
腦梗死亞急性期
在左側枕葉以及顳葉T2相可以看到斑片狀、斑塊狀異常略高信號，鄰近的腦溝變窄、腦回腫脹，T1呈略低信號，DWI呈斑片狀、斑塊狀高信號，對應的ADC值下降，符合亞急性期腦梗死影像改變。
腦梗死亞急性期與急性期常不易區分，一般影像報告將兩者合在一起，因為臨床溶栓治療有一定時效性，如果病人影像改變符合超急性期梗死，則需要單獨列出，對符合溶栓條件的病人及時提供相應治療方式。
同一個病人，做了增強掃描，可見左側枕葉及顳葉有腦回狀或條片狀的異常強化，上面已經提到，在腦梗死亞急性期可以出現增強強化表現；而這種散在的沿腦回走形的條片狀強化方式和腫瘤性病變不同，且後者往往有實質性腫塊。
腦梗死慢性期
這是一個腦梗死慢性期的患者，左側基底節區已形成梗死軟化灶，鄰近腦溝增寬，腦實質出現萎縮改變，左側側腦室牽拉，略擴大，T2明顯高信號，T1明顯低信號，DWI明顯不受限。同時該患者影像可看到左側大腦腳較對側縮小，符合華勒氏變性改變。
出血性腦梗死
在T2W1可見右側顳枕葉呈片狀略高信號，相應腦實質腫脹，腦溝變窄，DWI呈明顯的彌散受限，T1WI主要呈略低信號，其內部可見點片狀或沿著腦回樣的略高信號，提示有少量紅細胞滲出，符合出血性腦梗死影像改變。在急性腦梗塞發病1周之內出現，或在1~2周有側支血管建立時出現。
皮質層狀壞死
這也是一位腦梗死後的患者，右側顳枕葉T2WI見大片狀略高信號，腦溝無明顯變窄，無明顯腦回腫脹，說明無明顯的佔位效應，對應的DWI不受限，ADC值升高，說明病變時間較長，腦組織腫脹已經消退。
T1可見皮層多發的線條狀、腦回樣的略高信號，這與出血性腦梗死有差異，時間不是發生在急性梗死期，且部位處於皮層，不在病灶中心。皮質層狀壞死發生在梗死的2周之後，尤其到1~2月時較為明顯，少見的可持續至1年半，T2WI呈等、低信號，無含鐵血黃素沉積樣信號改變。主要為腦灰質受累，因為腦灰質對缺氧、缺糖敏感，易產生神經元的損害。對梗死合併T1高信號改變的患者需要綜合多個序列判斷，以免漏診、誤診。
分水嶺梗死
圖片上排影像是大腦前動脈與大腦中動脈交接區梗死，下排影像是大腦中動脈與大腦後動脈交接區梗死；上排影像額葉部位紅色箭頭指示皮層型梗死，呈三角形或楔形，尖端指向側腦室；紅色方框內指示皮層下型梗死，呈帶狀或串珠狀的改變，右側頸內動脈的血管流空影消失，提示血管閉塞（藍色箭頭指示）。
腦梗死膠質增生
右側側腦室旁可見卵圓形異常信號，T2WI呈明顯高信號，與腦脊液信號一致，T1WI低信號，DWI不受限，邊緣呈環形高信號，ADC值不低，提示腦梗死後軟化灶形成並邊緣膠質增生。
T2透過效應
右側基底節區T2WI可見類似腦脊液信號的軟化灶，T1WI呈低信號，其邊緣可見略高信號的膠質增生改變，DWI呈明顯高信號，對應ADC值不低，提示DWI高信號並非真正的彌散受限，而是T2透過效應所致。
Percheron動脈梗死
發病機制：為從一側大腦後動脈P1段發出一條主幹動脈（Percheron動脈）閉塞所致，該動脈分支供應雙側丘腦；
病因：腦小血管病、心臟病、大動脈疾病等；
典型臨床表現：意識障礙、垂直注視麻痺、記憶力缺損三聯徵；
影像學表現：雙側丘腦、中腦長T1長T2信號，中腦「V」字徵
Percheron動脈示意圖
雙側丘腦對稱性彌散受限，中腦「V」字徵，Percheron動脈梗死雖然少見，但通過典型的臨床表現與典型的影像學表現，診斷不難。
靜脈性腦梗死
MR表現與硬膜竇內血栓、靜脈回流受阻造成的繼發性腦實質改變有關；腦實質改變包括水腫（一般是血管源性水腫）、出血灶；出血部位常位於腦灰白質交界處；DWI表現不盡相同；與動脈血管分布不一致。
腦靜脈引流分布圖
紅色部分皮層靜脈的引流區，以額葉、額頂葉、皮層、皮層下為主，最終會引流入上矢狀竇；黃色部分以額顳交界區、顳枕交界區為主，最終引流入海綿竇；綠色部分為Labbe靜脈引流區，以顳枕部為主，引流入橫竇；藍色部分的腦深部白質以及灰質區為大腦內靜脈引流區，最終引流入Galen靜脈系。
靜脈性腦梗死
左側顳枕葉明顯腫脹，可見大片狀異常信號，T2WI呈高信號，T1WI呈略低信號，其內部可見條片狀略高信號影，提示合併有出血，上面提到，在動脈性腦梗死亞急性期也可合併有腦出血，但DWI應該是明顯彌散受限的，而該患者DWI彌散不受限；提示並非動脈性梗死。
同一患者，左側橫竇、乙狀竇血管流空影消失，表現為高信號，結合MRV可見左側頸內靜脈、橫竇、乙狀竇未顯影，診斷為靜脈竇血栓形成伴發有靜脈性腦梗死。
動脈性與靜脈性腦梗死對比
二、出血性卒中
病因：高血壓，動脈瘤，血管畸形，腦腫瘤；
常見部位：內囊-基底節、丘腦，其次是小腦、腦幹，蛛網膜下腔；
病理分期：急性期（1周內）
吸收期（第2周~2月）
囊變期（>2月）
影像分期：MRI出血各期變化示意圖
慢性期 -- 血腫縮小+周圍水腫消失+灶周含鐵血黃素沉積
長T1、長T2，液體信號+黑環
蛛網膜下腔出血
顱內血管破裂，血液進入蛛網膜下腔
病因：動脈瘤破裂最常見、高血壓、血管畸形、外傷等；
男，70歲，意識不清1h
前縱裂、雙側外側裂、雙側側腦室及三腦室內均可見高密度出血灶，出血量較大；
同一患者，T2WI可見前縱裂略高信號影，T1WI等信號，與腦白質信號相仿，DWI也是等信號，符合腦出血急性期影像改變；注意觀察，T2WI紅色方框內可見一結節樣或囊袋樣異常低信號影，與血管流空影接近，結合患者CT表現大量的蛛網膜下腔出現，考慮前交通動脈瘤破裂出血；
同一患者，加做MRA，可見前交通動脈區有一動脈瘤；
動靜脈畸形（AVM）
AVM由腦動脈與靜脈直接交通及兩者間結構紊亂的畸形血管團構成；
常在20~40歲發病；
大腦中動脈系統發生率高，其次大腦前動脈，累及腦皮質（50%）；
AVM並發腦出血發生率40~78%；
典型影像學表現：供血動脈、中心瘤巢、粗大引流靜脈；
男，28歲，突發頭痛伴全身抽搐3d
右側額葉可見一異常信號團，中心以低信號為主，邊緣可見到高信號的水腫帶，注意，病灶偏後緣可見迂曲的血管流空影表現；結合MRA，可見右側大腦中動脈向病灶處延伸，與病變關係密切（紅色箭頭指示），結合MRV，可見病變區延伸出一條靜脈，並引流至上矢狀竇（藍色箭頭指示）；具備供血動脈、瘤巢、引流靜脈，AVM的典型影像學表現。
海綿狀血管瘤
病灶特點：眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團，散髮型、遺傳型；
佔所有血管畸形的5%~16%；
多發生於20~50歲，女性多見；
64%~80%發生於小腦幕上，主要在皮質下；
20%~36%發生於小腦幕下，腦幹、小腦蚓部多見；
病理表現:大量不規則網狀空間，單層血管壁，缺少肌層及彈力層，內有血栓，其間無腦組織；
反覆出血、鈣化，含鐵血黃素沉積，病灶逐漸增大；
臨床表現:無症狀，出血，癲癇
影像特點：
CT 30%~50%不顯示，可表現<3cm等密度結節，常見鈣化；
MRI 爆米花樣、桑葚樣腫塊，中心信號混雜，周圍低信號環，亞急性期出血常見液液平面，小病灶表現為點狀低信號，增強掃描無強化或輕度強化；
女，29歲（海綿狀血管瘤，幕上）
左側額葉可見一異常結節影，T2WI病變中心呈高低混雜信號，邊緣低信號環（含鐵血黃素沉積），T1WI呈略低信號，DWI呈低信號
男，46歲，頭暈1周（海綿狀血管瘤，幕下）
病變在左側小腦，餘影像特點基本同上
女，51歲，間斷頭痛頭暈1月（側腦室海綿狀血管瘤，少見）
該患者於2年前因腦出血住院治療，當時CT如下圖
左側側腦室后角可見一類圓形的高密度出血灶，邊界相對清晰，按腦出血給予對症治療；
2年來症狀間斷髮作
本次CT如下圖
側腦室高密度灶較前增大，鄰近腦實質有低密度的水腫，個別層面可明顯看到病灶中心高低密度混雜；
左側側腦室三角區擴大，有一佔位性病變，T2WI呈高低混雜信號，邊緣略可見低信號，與鄰近側腦室壁及腦實質界限相對清晰，鄰近腦實質有一定受壓水腫；
T1WI顯示病灶邊界清晰，以略低信號為主，內部可見少許略高信號（出血灶）；
DWI呈高低混雜信號
增強掃描病變呈明顯不均勻強化，鄰近腦實質未見明顯異常強化
T2WI信號較混雜，反覆出血，發生於側腦室三角區，該部位的海綿狀血管瘤較少見，需要與其他腫瘤（如：室管膜瘤、腦膜瘤、脈絡叢乳頭狀瘤等）相鑑別。
最後病理診斷：側腦室海綿狀血管瘤
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