近日，JACC在線發表的兩項研究表明，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可能不是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要驅動因素。研究結果提示，殘餘膽固醇（RC）和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）參與了心血管疾病（CVD）和心梗的發展。
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PREDIMED試驗再分析簡介
在西班牙進行的PREDIMED試驗的再分析，在CVD高風險的老年患者中探究了甘油三酯和RC與主要不良心血管事件（MACE）的關係。研究發現，甘油三酯及RC水平與MACE相關，與其他風險無關，但與LDL-C沒有相似的相關性。
論文作者來自西班牙德爾瑪醫院醫學研究所（Hospital del Mar Medical Research Institute）的Montserrat Fitó博士表示，這些發現可能會導致臨床醫生在處理血脂異常時，在整體上考慮更好的控制脂質分布，包括RC和/或甘油三酯。
1.甘油三酯和RC水平與MACE相關，LDL-C和HDL-C水平與MACE無關
PREDIMED研究的作者表示，包括VLDL、中等密度脂蛋白（IDL）及其殘餘物在內的血清甘油三酯水平過高為動脈粥樣硬化性血脂異常的特點，因此其均被稱為富含甘油三酯脂蛋白（TRLs）。TRLs和RC可穿透動脈壁，因此可能在動脈粥樣硬化的發展中起到因果作用。
PREDIMED主試驗在高危參與者中，對比了一種低脂飲食和地中海飲食在一級預防中的作用。參與者糖尿病、肥胖症和代謝症候群的患病率較高，這些疾病與胰島素抵抗、高甘油三酯血症和動脈粥樣硬化性血脂異常相關。因此，這些CVD高危患者非常適合用於探究甘油三酯和TRLs與CVD結局之間的關係。
研究中，共6901例受試者（42.6%為男性，平均年齡67歲，平均BMI為30 kg/m2）被診斷為2型糖尿病或有≥3種CVD危險因素，包括現在吸菸、高血壓、LDL-C水平升高、HDL-C水平較低、BMI升高或早發冠心病家族史。
研究的主要終點為複合MACE事件，包括心梗、卒中或心血管死亡。平均隨訪4.8年，期間共發生263次MACE事件。
研究顯示，經多變量校正後，甘油三酯和RC水平均與MACE相關，而與其他風險因素無關（HR=1.04，P<0.001；HR=1.21，P<0.001）。Non-HDL-C也與MACE相關（HR=1.05，P=0.026）。與低濃度相比，RC濃度升高（≥30 mg/dL）與MACE風險升高相關，即使患者的LDL-C水平已達到靶目標（定義為≤100 mg/dL）。LDL-C和HDL-C水平與MACE無關。
Fitó Colomer博士認為，間接計算RC是一種比較便捷的方法，可為臨床管理提供有價值的數據。於此同時，Fitó Colomer博士表示，該研究結果表明，在心血管風險高且LDL-C控制良好的個體中，可考慮將甘油三酯和主要的RC作為治療的靶標。
CGPS試驗簡介
之所以設計哥本哈根一般人群（CGPS）試驗是被一種認識所驅使的，即在臨床實踐中，降低脂質相關風險的重點全都聚焦於降低LDL-C，以預防ASCVD風險。然而，對於LDL-C較低，但VLDL-C和血漿甘油三酯升高的患者而言，尚無法提供足夠的預防性降脂策略，來預防其心梗和ASCVD風險，因此需要重新進行評估。於是來自哥本哈根大學的Brge G. Nordestgaard博士團隊便探究了VLDL-C和甘油三酯可部分解釋含載脂蛋白B（apoB）脂蛋白升高導致的心梗風險的假說。
研究納入了25480例無心梗且基線時未接受降脂治療患者，中位年齡為61歲，女性佔53%。研究中對患者的血漿apoB、VLDL-C、IDL-C、LDL-C等進行了測量。
中位隨訪11年顯示，1816例患者發生了心梗。與未發生心梗的患者相比，發生心梗患者的年齡更大，且男性、吸菸、收縮壓較高的可能性大。
分析顯示，脂質水平每升高39 mg/dL，心梗風險便會升高。
表1 脂質種類對心梗風險的影響
研究顯示，對含apoB脂蛋白升高導致的心梗風險，VLDL-C可解釋50%，LDL-C與IDL-C可共同解釋29%。如果LDL-C已被充分降低，則臨床醫生還需要評估患者的血漿甘油三酯、RC、VLDL-C是否升高；如果升高，還應考慮降低富含甘油三酯的脂蛋白水平。
Nordestgaard博士等表示，與LDL-C和VLDL甘油三酯升高相比，VLDL-C升高的風險或更大。
此外，有證據表明，富含甘油三酯的殘餘物或VLDL，與LDL-C共同導致了ASCVD風險，然而目前尚未明確VLDL中的膽固醇和甘油三酯分別可以解釋風險的哪一部分。
VLDL-C等RC或為新型預測因子，但LDL-C仍具有預測能力
Burnett博士及其共同作者表示，這些發現尚不足以抵消數百項支持LDL-C在ASCVD預防和幹預中價值的研究。
多位評論者同樣認為，儘管Nordestgaard博士及其同事的研究結果表明，VLDL-C可能是新的預測因子，但LDL-C仍具有預測能力。心臟科醫生不應該拋棄LDL-C，而將VLDL和RC作為ASCVD風險的新指標。
Burnett表示，這兩項研究給臨床醫生帶來的啟示是雖然LDL-C是指導目前臨床決策的主要脂質測量指標，但即使有效控制LDL-C的水平，患者仍具有ASCVD殘餘風險。利用非傳統脂質生物標誌物，包括VLDL、RC、LP（a）和apoB評估ASCVD的殘餘風險，或可改善預後，且有助於指導預防治療。
醫脈通編譯自：
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