近年來，隨著我國醫療保險制度改革的不斷深入，醫療保險制度的作用日益增強，參保面不斷擴大，納入醫療保障範圍的人越來越多，由原來的城鎮職工向靈活從業人員、國有困難企業退休人員、城鎮居民等多元化的參保群體轉變。與此同時，醫療服務管理的困難和問題日趨凸現，醫療服務管理的水平和成效直接關聯醫療保險基金所面臨的各種風險。醫保服務監督管理作為保證參保人員基本醫療需求、減少醫療資源浪費、控制醫療費用不合理增長的重要手段，是醫療保障體系建設不可或缺的一個方面，也是醫療保障體系完善和可持續發展的重要保證。
一、醫保服務監管存在的主要問題及原因分析
當前，醫保服務監督管理的主要問題是存在「三難」：
1、定點醫療機構過度醫療監控難。過度醫療的臨床表現形式多種多樣：大處方、過度檢查、過度治療、過度用藥、誘導消費等。主要原因有四個方面：一是醫院、醫生的收入與診療服務、藥品銷售收入呈正相關關係。多年來，由於我國醫療體制改革的不完善，政府對衛生系統投入不足、醫療服務定價整體偏低，醫療機構又缺乏有效的補償機制，在這種情況下，要贏利和維持正常的生存與發展，「以藥養醫、以藥補醫」和超標準治療、超範圍檢查、開大處方成為醫療機構增加收入和創收的主要形式。在經濟利益的驅使下，醫務人員在執行醫療保險政策和自身利益的選擇中，很自然地以個人經濟利益為重。又由於醫療消費過程中，醫療機構作為醫療服務的提供方，處於相對的壟斷地位，因此，在參保人員就診時，醫療服務機構的醫保辦在檢驗住院手續時把關不嚴，不認真履行職責，只是例行公事。而且在醫療服務中濫檢查、濫用藥、開大處方。如「以藥養醫」、「冒名頂替」和「掛床」等；對頭痛感冒小病大治，動不動就做一些不必要的高、新、精項目檢查，以增加經濟收入。二是醫療高科技的快速發展與應用，客觀上誘導患者醫療需求。隨著醫學不斷發展，新技術、新儀器、新設備和新藥品進入醫院，絕大多數享受醫保的患者對醫生開出的檢查單，特別是一些專業性很強的檢查項目，以及醫生推薦的許多治療藥物包括貴重藥品和新特藥，其是否合理與必需，根本無法判斷，醫務人員一般能用拍片的建議用CT，簡單的頭痛就建議做化驗、做CT檢查，一點不舒服就建議核磁共振，能用青黴素的用頭孢等，導致醫院過度消費，醫保患者的總住院費用不斷上升。三是參保人員的不合理醫療需求，也導致醫療服務機構不規範服務行為發生。由於參保人員缺乏醫學知識和缺少正確的引導，容易產生盲目消費等不合理醫療需求，對「因病治療、對症開方、合理用藥」沒有正確的認識，盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求，片面地認為檢查越全面、用藥越昂貴、價格越高就越保險。另外有的參保人員受到原「公費醫療」的影響，缺乏醫療節約意識，存在「一人生病，全家吃藥」的現象。四是醫保監控力量有限，無法對醫院實施實時監管。由於醫療保障體系建設在制度設計、政策措施等方面還存在這諸多不完善的地方，缺乏更加主動有效的監管機制，直接影響著監管的效力和醫保基金的運作效能。同時，隨著醫改的不斷深入，監管工作面臨的矛盾更加突出，一方面，參保面不斷擴大，人數迅速增加，而醫保監管人員非常有限；另一方面，面對臨床實踐中紛繁的病種，面對定點醫療機構不斷變換的違規方式，醫療審核的難度越來越大，對監管人員的專業技術水平提出了挑戰。這些矛盾形成了監管工作的瓶頸，不可避免的制約著監管效率，致使違規行為得逞，難免醫保基金流失。
2、參保患者異地就醫管理難。隨著醫療保障範圍不斷擴大，參加醫療保險的人員越來越多，參保對象流動不斷加快，流量也不斷增加，越來越多的人在異地居住或就業，導致異地就醫人數不斷增多。異地居住和就業範圍廣、流動性大、人員比較分散，異地就醫就成為各地醫療保險經辦機構管理工作又一個重點和難點，也是當前和未來醫療服務管理的一個十分突出的問題。主要表現在以下幾個方面：一是執行政策難。目前的醫保統籌層次較低，大多是縣、市統籌，各統籌地區經濟發展水平差距較大，制定的醫療保險政策不同，異地醫療機構不能依照其統籌地的醫保制度提供醫保服務，也無法在異地就醫醫院直接實行刷卡結算，導致在異地就醫時政策難以執行。二是費用控制難。醫保經辦機構與異地醫療機構沒有籤定協議，對其無法管理，醫療機構對異地人員視作自費病人，也缺乏當地醫保機構的監管，難免會有過度醫療行為，異地就醫療費用難以控制。三是核實查處難。現在少數參保人員利用異地就醫管理的缺陷，採用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至竄通當地醫療機構及其醫務人員偽造病史資料，藉機虛報醫療費用，謀取私利，而參保地醫療保險經辦機構由於人員少，工作量大，工作經費不足，管理成本過高等原因對異地就醫人員難以查核。
3、醫療保險欺詐行為查處難。隨著醫療保險業務的深入拓展，醫療保險欺詐行為越加複雜和隱蔽，管理難度也隨之越來越大。醫療欺詐行為是指醫療保險關係主體為了騙取醫療保險基金或違規享受醫療保險待遇，醫療服務需方或供方實施的虛構事實或隱瞞事實真相的欺騙行為。主要表現有：一是定點醫療機構欺詐。如偽造住院病歷、虛報、分解住院人次，虛開醫療費用、虛假記帳等。二是醫患雙方竄通欺詐。如串換藥品和診療目錄、掛床住院、搭車開藥、搭車檢查、過度醫療服務、分解自費項目、虛假住院、冒名頂替、門診費用轉住院費用等。三是定點藥店欺詐。違規刷卡銷售生活用品、美容化妝品、刷卡套現等。產生以上欺詐行為的原因主要有以下三個方面：一是處罰欺詐行為法律法規比較抽象、原則，操作性不強。醫療保險作為五大保險中最複雜最難管理的險種，法制建設卻比較滯後，目前一切管理依據大都出於各級政府部門的文件和醫療經辦機構和定點醫療機構之間籤訂的協議約定進行管理，在實踐中對醫療保險欺詐行為處罰很不利，無法追究有關當事人的法律責任，使醫療保險的強制性、公正性大打折扣。二是醫、患道德風險難以規避。醫療機構在補償機制尚未健全的情況下，往往將醫療服務收入最大化作為其發展目標，將醫務人員個人收入與開方掛鈎，不嚴格掌握出入院標準，誘導小病患者入院，使不該住院的人員住院治療，將沒有治癒的住院患者趕出院，採取分解住院，不合理轉院等辦法加重個人負擔和醫保基金支出。還有個別醫生藉助職權特殊的崗位優勢，利用患者對醫保政策不太了解，被動接受醫院提供的檢查、用藥、化驗、治療等項目。有些參保患者將自己的醫保卡交給非參保人員使用；用醫保卡刷生活用品、美容保健品等；將不符合門診報銷範圍的檢查，特別是一些大型檢查項目，與醫務人員商量，做住院掛床檢查，把不該統籌支付的費用變相納入統籌支付,醫患雙方都得利。還有大多數參保患者，不論家庭經濟狀況如何，不願意去小醫院看病住院，即使是些常見病和多發病，也要到高級醫院住院等。三是醫保稽查隊伍建設滯後。經辦機構工作人員大多來自不同崗位，對醫療保險政策掌握不全，沒有專業的醫療知識，對定點醫療的管理中，存在著監管不力，措施不當等。
二、解決醫保服務監管「三難」問題的對策建議
在當前醫療、醫藥體制改革相對滯後的環境下，要加強定點醫療機構服務的監控管理，應對醫療保險欺詐行為，做好反欺詐工作，解決異地就醫管理等問題，必須做好以下七個方面工作：
一是加快醫療保障立法，從法律上給予保障。2011年7月1日正式實施的《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱社會保險法），首次對醫療保險的經辦管理和基金徵繳、管理、支付等作出了規定，並在第十一章（法律責任）第八十七條對醫療機構、藥品經營單位以欺詐手段騙取醫保基金的，予以處2倍以上5倍以下罰款和解除醫療服務協議，吊銷執業資格的處理。社會保險法的這一規定進一步明確了醫療保險的法律地位，首次明確了對騙保行為處罰的法律依據。但這一規定過於原則，在實際工作中可操作性不強，執行中涉及多個部門協調等問題，落實起來難度大。建議由國家和省級層面依據社會保險法對騙保行為處罰進行制度設計，統一處罰措施和辦法，做到既有法可依，又有章可循。
二是協調推進醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制三項改革。圍繞三項改革的總目標，實行三項改革的同步推行。醫療保險制度改革的核心是建立分擔機制，醫療機構和藥品生產流通體制改革的核心是引入競爭機制。只有三項改革同步協調運行，相互促進，共同發展，才能取得改革的成效。然而目前只是醫療保險改革單兵突進，其他兩項改革沒有跟上，客觀上增加了醫療保險改革難度。因此，必須加大政府對醫藥衛生的財政投入，合理配置衛生資源，實行醫藥分開核算、分別管理的制度、增加醫療機構的技術含量收費和服務收費，積極探索「以醫養醫」的補償機制，改變醫療機構「以藥養醫、以藥補醫」和一切違規行為，規範藥品市場和醫院採購行為，合理控制醫藥費用支出。
三是建立區域性協作監管機制。儘管全省制定了統一規範的三個目錄標準，但由於各統籌地區間的政策差異大，各地基本醫療保險費徵繳比例不同、享受待遇不同、藥品、診療目錄和服務設施不盡相同，導致醫保管理成本大大增加，也容易引發醫、患、保三者之間的矛盾。統一省內醫保政策，制定全省統一的結算管理規範和標準，可以確保各統籌地區基本醫療保險支付醫療服務項目範圍和標準一致，減少異地就醫醫療費用審核報銷工作量。建議由國家勞動保障部門制定異地就醫統管、協管的業務流程和辦法，明確異地協管的具體職責。國家可將異地人員就醫納入各地醫療保險經辦機構管理職責範圍，各地醫保經辦機構以協議的方式要求定點醫療機構對異地醫保病人按當地醫保規定管理，不合理檢查費用也按協議管理。同時建立各地醫保經辦機構之間協查、違規處理反饋機制。目前，應儘快實行實際統籌，逐步實行省級統籌。
四是加強對醫療服務機構的協議管理。對審定的定點醫療服務機構要全部籤訂協議，實行協議管理，加強定點醫療機構的分級管理。協議要細化服務內容、質量等指標，要明確雙方責任、權利和義務，對不按照協議提供醫療服務的「兩定」機構，實行退出機制，取消定點資格。制定「兩定」醫療機構年度考核辦法，嚴格按照考核辦法考核，對考核不合格的定點醫療機構進行通報批評，並責令限期整改，對服務優秀的醫療機構，應予以表彰獎勵。在審定定點醫療機構時，要嚴格定點條件，充分考慮備藥率、服務能力、規模條件等，按照「方便職工就近就醫、購藥和促進充分競爭」的原則，將達到條件的各類醫療機構逐步納入定點範圍，增加參保患者選擇空間，讓定點醫療服務機構在相互競爭中提高服務質量，並獲得實惠。
五是實行參保人員就醫和定點醫療服務機構服務行為全程監控。要建立統一的醫療費用計算機稽核系統，採取人機結合方式，利用計算機數據處理能力，對參保人員的醫療信息進行比較分析，採取對照信息系統中的費用明細，在患者出院前對現有的紙質病歷進行審核，檢查費用與清單是否一致，化驗、檢查單是否齊全，病曆書寫是否符合醫療保險要求，是否合理用藥、合理收費等進行稽核。參保對象也可通過終端系統自助查詢藥品、診療項目、住院清單、自付比例等進行實時查詢，實現醫保、參保患者對醫療機構的實時監督。並建立健全監督考核機制，組織工作人員對「兩定」機構服務行為進行定期與不定期檢查，不僅要深入病房接受參保患者的諮詢，耐心解答有關醫療服務政策，還要檢查、核對有無「掛床」、「冒名頂替」等現象，並將參保患者的意見及要求向醫療機構反饋。可以在定點醫療服務機構設置舉報箱、就醫服務程序欄，鼓勵參保人員參與監督，發揮其監督作用。可以聘請懂醫療保險政策、責任心強的參保人員擔任監督員，進行長期監督。
六是統一制定「兩定」機構準入、退出辦法。按照市場的運作規則，從行政管理入手轉變為協議管理，把「兩個兩定」引入競爭機制，統一制定明確的醫療保險服務內容、服務要求等各項指標的準入和退出標準，將社會信譽好誠實守信的醫療機構納入「定點」範圍，嚴重違反醫療保險政策的定點醫療機構取消定點資格。要制定年度考核標準，將年度考核與年度費用結算掛鈎，利用年度考核對「兩定」機構是否有違規醫療行為進行嚴格考核，對違反醫療保險政策行為的給予警告及通報批評，扣減年度結算費用，情節嚴重的取消定點資格。要通過制度建設，讓定點醫療機構的準入和退出均接受參保人員的監督和社會監督，形成良性的進入和退出機制。
七是加強醫保稽查隊伍建設。加強稽核經辦人員的業務學習，提高專業素質，提高識別醫保欺詐行為的敏銳度和洞察能力，樹立管理就是提供服務的思想，不斷增強服務意識，完善服務內容和手段。通過各種形式的培訓，學習借鑑其他地區的先進管理模式，促使工作人員提高整體素質，建成一批能勝任醫療保險工作，可獨擋一面的高素質醫療保險稽查隊伍。