作者丨天津市泰達醫院 李青
編輯丨小明
一個25歲小夥子，體態較胖，常規體檢發現空腹血糖6.6mmol/L，紅色箭頭提示血糖高了，見圖1。家人一看沉不住氣了，急到當地醫院就診。
圖1
空腹血糖正常值3.6~6.1mmol/L，這個結果的確高出了正常值。
但是，空腹血糖≥7.0mmol/L才診斷為糖尿病，這個小夥子是糖尿病嗎？怎麼才能確診？需要治療嗎？
我國糖尿病的診斷標準見圖2.
圖2
當血糖超過正常值但又無法確診為糖尿病的時候，就應該做糖耐量試驗，這個試驗是糖尿病診斷的金標準。
01
什麼是糖耐量試驗
糖耐量試驗，也稱葡萄糖耐量試驗，是指人體對所攝入葡萄糖的耐受能力，是診斷糖尿病的一種實驗室檢查方法。簡單來講就是口服一定量的葡萄糖後一定時間內血糖的變化。
健康人的糖調節機制是正常的，無論吃進多少食物，血糖都能保持在正常範圍內，即使一次性攝入大量的糖水化合物，血糖濃度也只是暫時性地輕度升高，並且很快（2～3小時）便可恢復到正常水平，這種情況稱葡萄糖耐量正常。
當體內存在胰島素抵抗和/或胰島素分泌不足時，機體對糖的利用及轉化能力下降，在進食一定量的葡萄糖後，血糖濃度便會顯著升高，而且短時間內不能恢復至正常水平，說明機體耐糖能力減低，這種現象謂之「糖耐量異常」。
糖耐量試驗是用以確診糖尿病的一種檢查方法，臨床常用於懷疑患有糖尿病，而單憑化驗空腹血糖又不能確診的患者，此外，也常用於對高危人群進行糖尿病前期篩查。
02
什麼人需要做糖耐量實驗？
1、空腹血糖高於正常範圍，或者懷疑有糖尿病，但僅憑空腹血糖結果不能確定者；
2、有肥胖、高血壓、血脂異常、高尿酸血症的代謝症候群患者；
3、有糖尿病家族史，空腹血糖正常但有乏力口渴等症狀者；
4、反覆皮膚感染、皮膚癤腫、泌尿系感染者；
5、有妊娠糖尿病病史或者分娩巨大兒的產婦；
6、尿糖陽性，但血糖不高者；
7、確診糖尿病後，需要檢查胰島功能者。
03
怎樣做糖耐量試驗？
患者空腹8～10小時，在早晨8點之前空腹抽取靜脈血，然後將75 g無水葡萄糖粉（兒童1.75 g/kg體重）溶於300 ml溫水中，於3～5分鐘內喝下。從喝第一口開始計時，分別於30分鐘、60分鐘、120分鐘及180分鐘時抽取靜脈血，分別測定上述5個時間點的血糖值。
臨床工作中，也有做簡化糖耐量試驗者，即只測空腹和服糖後2小時的血糖值。
04
糖耐量試驗的注意事項
1、試驗前1周停用一切可能升高血糖的藥物，如激素類藥物、利尿劑、避孕藥、三環抗抑鬱製劑等。
2、試驗前三天應保持正常進食，每天飲食中碳水化合物的含量不得低於250～300 g，否則，試驗結果可能呈「假陽性」。這是因為，碳水化合物攝入不足，體內胰島素分泌也相應減少。當糖耐量試驗時一次喝下大量葡萄糖水，患者胰島素分泌能力一時跟不上，就會導致餐後血糖高於正常，出現假陽性。
3、應在試驗前一晚上九點開始禁食，禁食時間至少8小時，檢查必須在當天早上7～9點進行。
4、試驗前及試驗過程中要禁用任何食物、酒、咖啡、茶等，可適當飲水，避免劇烈運動。
5、如果受試者不能耐受葡萄糖水，也可選擇100克麵粉做成的饅頭（3兩左右）來代替葡萄糖水。
6、胃切除術後會加快腸道對葡萄糖的吸收，而嚴重的肝病等患者肝臟不能相應快速攝取葡萄糖，故上述兩種情況均不適宜做口服糖耐量試驗，而採用靜脈注射葡萄糖耐量試驗。具體方法是：50%葡萄糖50 ml（或每公斤體重0.5 g葡萄糖），靜脈注射，然後按口服法抽血送檢。
7、最好在每次抽血的同時，留尿測尿糖，如果尿糖從無到有，還可以確定腎糖閾。
8、發熱、感染、手術、急性心梗、腦中風等應激狀態會導致血糖升高，使結果呈假陽性。故應避免在應激狀態下做糖耐量試驗。
9、建議被測試者的空腹血糖應≤10 mmol/L，否則，容易誘發糖尿病酮症酸中毒。
05
如何解讀糖耐量試驗的檢查結果？
正常人空腹血糖在3.9～6.1 mmol/L，餐後0.5～1小時血糖達高峰，但不超過11.1 mmol/L，餐後2小時血糖在3.9～7.8 mmol/L，餐後3小時血糖恢復至空腹水平。
1、當空腹血糖＜6.1 mmol/L，而兩小時血糖介於7.8～11.1mmol/L之間，說明人體對進食葡萄糖後的血糖調節能力輕度下降，稱糖耐量低減。
2、當空腹血糖介於6.1～7.0 mmol/L之間，而兩小時血糖≤7.8 mmol/L，說明人體對進食葡萄糖後的血糖調節能力尚好，但對空腹血糖調節能力輕度下降，稱空腹血糖受損。
無論是「糖耐量減低」還是「空腹血糖受損」，都屬於糖尿病前期，如果任其發展，很可能進展為糖尿病人。
3、當空腹血糖≥7.0 mmol/L，或兩小時血糖≥11.1 mmol/L，已達到糖尿病的診斷標準。
06
空腹血糖和餐後血糖的意義
空腹血糖
1、表示患者在沒有飲食負荷狀態下的基礎血糖水平。空腹血糖≥7.0 mmol/L可診斷糖尿病。
2、可以間接反映患者在空腹狀態下的基礎胰島素分泌水平以及肝臟葡萄糖輸出情況。
3、可以反映患者前一天晚上用藥是否有效，能否有效控制整個夜間乃至次日清晨的血糖。
4、空腹血糖受其他因素幹擾小，重複性好，可以作為糖尿病的一個重要診斷指標。
5、可以了解胰島的基礎功能（即病情輕重）以及頭天晚上的用藥劑量是否合適。
餐後血糖
1、可在一定程度上反映患者胰島B細胞的儲備功能。
2、可以反映進食及降糖藥的使用是否合適，這是空腹血糖不能反映的。
3、有助於2型糖尿病的早期診斷，減少漏診。餐後2小時血糖≥11.1 mmol/L可診斷糖尿病。在糖尿病的早期階段，患者基礎胰島素分泌尚能滿足空腹狀態下糖代謝的需要，因此空腹血糖往往正常。
而進餐以後，由於患者胰島b細胞的儲備功能不足，不能分泌足夠多的胰島素，從而導致餐後血糖升高。因此，如果僅憑空腹血糖診斷糖尿病，將會使一些早期糖尿病患者被漏診。
4、餐後高血糖是糖尿病慢性併發症，尤其是心血管疾病的獨立危險因素，它對糖尿病患者死亡風險的預測價值要優於空腹血糖和糖化血紅蛋白。
5、檢測餐後2小時血糖不影響正常服藥或打針，也不影響正常進食，所以不會因臨時停藥引起血糖的大幅波動。
07
同時還應該做胰島素釋放試驗
胰島素釋放試驗與糖耐量試驗方法一樣，同時進行，所不同的是分別測定上述5個時間點的胰島素及C肽水平。
正常成人空腹胰島素參考常值為5～20μU/ml，餐後胰島素峰值約為空腹時的5～10倍，峰值一般出現在餐後30～60分鐘，餐後3小時後接近空腹值。
早期2型糖尿病患者空腹胰島素水平正常或升高，多數在2小時達到高峰，其峰值明顯高於正常值。
糖尿病患者的胰島素釋放試驗
可分以下3種類型
1、胰島素分泌不足型：分泌呈低水平狀態，說明胰島素分泌絕對不足，表示胰島功能衰竭或遭到嚴重破壞，見於1型糖尿病（胰島素依賴型糖尿病），一般需終身胰島素治療。
2、胰島素分泌增多型：患者空腹胰島素水平正常或高於正常，食物刺激後胰島素分泌遲緩，高峰在2小時或3小時，多數在2小時達到高峰，其峰值明顯高於正常值，提示胰島素分泌相對不足，多見於2型糖尿病肥胖者。
3、胰島素釋放障礙型：空腹胰島素水平略低於正常或稍高，刺激後呈遲緩反應，峰值低於正常。多見於成年起病，體型消瘦或正常的糖尿病患者。
胰腺平時也分泌胰島素，稱基礎胰島素分泌，不過分泌的量不大。進食時，胰腺就會分泌大量的胰島素，這種分泌叫餐時胰島素分泌。基礎胰島素決定空腹血糖，而餐時胰島素胰島素分泌決定餐後血糖。
胰島素與其受體結合才能發揮作用。因為肥胖、年齡增大等原因，胰島素受體不敏感，肝臟、肌肉等組織攝取和利用葡萄糖的能力下降，這種情況稱為「胰島素抵抗」。
在胰島素抵抗情況下，大腦誤認為胰島素的分泌不足，就會持續的發出「信號」「命令」胰島素分泌，所以，肥胖者或者早期糖尿病患者胰島素的水平是升高的。
高胰島素血症進一步導致肥胖，並帶來其他問題。而且胰腺持續大量分泌胰島素，直到將胰腺耗竭。
這如同一臺卡車，油路、機械老化了而且超載，汽車跑不動了還要使勁踩油門，最後發動機被耗竭。
08
早期糖尿病及糖尿病前期患者的治療
改善胰島素抵抗，減輕胰腺負擔是早期糖尿病及糖尿病前期患者的核心治療措施，而促進胰島素分泌可能會雪上加霜。
具體治療措施
1、飲食控制、減肥：低熱量飲食減輕胰腺負擔，降低體重；
2、運動：運動可提高胰島素受體的敏感性，治療胰島素抵抗，運動也可以減重；
3、使用二甲雙胍：增加周圍組織對葡萄糖的利用，增加胰島素受體敏感性，治療胰島素抵抗，減重；
4、α糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖）：減少糖吸收，減輕胰腺負擔；
5、列淨類降糖藥（卡格列淨、達格列淨、恩格列淨）：促進糖排洩，降糖，減重。
許多早期糖尿病患者，空腹血糖升高的並不明顯，而主要表現為餐後血糖升高，而大部分患者只關注空腹血糖，而忽視餐後血糖的監測。
我國曾做過一個大型的流行病學調查，通過進行葡萄糖耐量試驗發現，在新診斷的2型糖尿病患者中，單純空腹高血糖佔18%，空腹與餐後血糖血糖同時升高佔35.4%，而單純餐後高血糖者佔46.6%。
如果只關注空腹血糖測定，而忽視餐後血糖的檢測，會導致許多早期糖尿病患者被漏診，而失去早期治療的機會。
所以，建議空腹血糖輕度升高的患者一定要同時測定餐後血糖，最好做糖耐量試驗。
完